МАКМИРОР^® КОМПЛЕКС (комбинация нифурателя и нистатина) в лечении вульвовагинитов, вызванных смешанной грибковой, бактериальной и трихомонадной инфекцией.

Дж. А. Бальмер и Группа мультицентрового исследования (а) (Мультицентровое Европейское исследование)

ВВЕДЕНИЕ

Инфекционный вульвовагинит может быть результатом разрастания патогенных микроорганизмов или условно-патогенных микроорганизмов, которые становятся патогенными вторично в результате нарушения баланса в экосистеме (дисбактериоза), развивающегося вследствие других болезней или их лечения.

Свыше 95% случаев вагинита в развитых странах (1) являются следствием Trichomonas vaginalis (Tv), Candida albicans (Ca) и Gardnerella vaginalis (Gv). Рецидивы - основное осложнение этих инфекций, нарушаюшее благополучиюе женщины и пары в целом. При трихомониазе, в особенности, всегда имеется вероятность того, что партнер является бессимптомным носителем, а будучи таковым, он не склонен участвовать в исследованиях или проходить лечение. Поэтому, когда точный этиологический диагноз не возможен, при выборе подходящего лечения вагинального воспаления должна учитываться клиническая частота смешанных инфекций и вероятность рецидивов или суперинфекций, которые могут возникать при нарушении микросреды влагалища или ее серьезном повреждении одно-препаратным лечени- ем (2). Поэтому сегодня золотым стандартом лечения вульвовагинитов смешанной этиологии является применение комплексных препаратов с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием.

Препаратом, отвечающим всем этим требованиям, является МАКМИРОР^® КОМПЛЕКС, содержащий нифурател и нистатин. Нифурател обладает мощным трихомонадоцидным действием, подобным действию метронидазола, но более сильным. Нифурател также имеет умеренное антимикотическое действие и хорошую антибактериальную активность. Он воздействует на ферментативные процессы, от которых зависит рост микроорганизмов. (4-7) Нистатин способен изменять проницаемость грибковой мембраны и воздействовать на громадный спектр грибков, даже при низких дозах. Его действия ин витро дозозависимое. Сам по себе нистатин, даже в достоверных фунгицидных концентрациях, не обладает бактерицидным или бактериостатическим действием. (8-10)

Комбинация двух лекарств ин витро оказывает синергическое действие против грибов, при этом антипротозойный и антибактериальный эффекты нифурателя также усиливаются. (11)

С момента своего появления на рынке комбинация нифурателя и нистатина была проверена в 28 испытаниях на 4519 пациентах, из которых - 4424 женщины, из них 38 беременных, и 95 мужчин.(12-19) После одного цикла лечения, различные испытания дали сообщения о хороших клинических результатах у 60-100% пациентов в зависимости от возбудителя заболевания. Второй цикл лечения был эффективен для 85-100% пациентов.

Никакого различия в эффективности двух фармацевтических форм, вагинальных суппозиториев и крема, не обнаружено. Комбинация нифурателя и инстатина показала очень хорошую переносимость, даже когда применялась беременными женщинами на слизистую влагалища.

Настоящее мультицентровое иссследование, проведенное в Швейцарии, было основано на привлечении большого числа различных случаев и разрабатывалось с целью подтвердить эффективность и безопасность данной лекарственной комбинации.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В испытание вошли пациентки 46 больничных центров Швейцарии, больные вульвовагинитом. Подходящими для испытания считались женщины от 18 до 60 лет и имевшие не более одного полового партнера. В предшествующем зачислению месяце они не должны были получать местного или системного лечения в связи с вагинальным воспалением. Клинический диагноз вагинита должен был подтверждаться лабораторными исследованиями на выяснение грибковой и/или протозойной и/или бактериальной этиологии.

Интенсивность признаков и симптомов исчислялась по полуколичественной рейтинговой шкале: 3 = сильно выраженная; 2= выраженная; 1 = слабая; 0 = отсутствует. Вагинальные выделения, если были, исчислялись от 1 (скудные, текучие) до 3 (обильные, густые).

Допущенным к испытанию назначалось местное лечение вагинальными суппозиториями, содержащими нифурател + нистатин(б) которые необходимо было вводить глубоко во влагалище на ночь в течение 10 дней.

Для полового партнера больной рекомендовалось применение местного препарата той же комбинации в мазевой форме (б), или только нифурателя перорально при трихомониазе.(с)

Ответ на терапию оценивался по динамике симптомов. В конце лечения (Т10), затем месяц спустя (Т40) больные проходили обследование гинеколога и делалось лабораторное исследование вагинальных выделений.

Во время испытания врачам и пациентам создавались удобные условия, для того чтобы они могли сообщать о каждой неблагоприятной реакции, фиксировать тип, степень, длительность и течение, выявлять, требуются ли какие-либо фармакологические меры. Если ввиду этих неблагоприятных реакций лечение приостанавливалось, определялся срок перерыва и целесообразность возобновления лечения.

В конце лечения (Т10) пациентка и ее врач-гинеколог высказывали свое мнение о безопасности и эффективности лечения. В следующем месячном цикле (Т40) эти данные корректировались на основании любых сохраняющихся симптомов, либо все еще положительной вагинальной секреции, либо наличии или сообщении о рецидивах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в испытани участовали 465 пациентов, дав свое согласие после ознакомления с его методами и целями. Средний возраст участников был 32±29.8 лет, 56,1% - замужние, 47,9% - имеющие детей. По профессиональной принадлежности наибольшую группу составлял домохозяйки (31,4% случая), затем служащие контор (37,7%), занятые в производстве (19,4%), студенты (6,0%) и менеджеры (4,5 %). Только 70,6% сообщили о том, что живут половой жизнью, хотя почти все (95,5%) заявили, что имеют партнера.

В 6-месячный период, предшествующий испытанию, 109 пациентов (21,3%) перенесли однажды или несколько раз вагинальное воспаление, в основном вызванное грибками (39,3%). На момент включения в испытание 45 пациентов имели сопутствующие патологии, наиболее часто встречался цистит (6 случаев), диабет (5 случаев) и больное горло/тонзиллит (4 случая).

Факторы, располагающие к вагинальному воспалению были зафиксированы у 48% пациентов. Наиболее частые - употребление пероральных контрацептивных препаратов (23,4%), беременность (16,8%), пердшествующая антибиотиковая терапия (5,4%), иммуно -дефицит (1,5%) и диабет (0,9%). Имевшееся воспаление длилось от 10 дней до 1 месяца (41,1%) и более 1 месяца (58,9%).

Возбудителем вагинита, подтвержденного в 352 случаях микроскопическим исследованием и/или культивированием влагалищной секреции в 105 случаях, были 44,7% грибки, в 23,7% бактериальная инфекция и в 3% трихомонадная инфекция. В 311 случаях (68%) у больных были обнаружены ассоциации грибков с бактериями и/или трихомонадами. рН влагалища, определяемая с помощью полоски "стикс" или рН-метром, достоверно изменялась во время и после лечения, падая с отметки 5.47 в Т0 (перед лечением) до 4.88 Т10 (после лечения) и 4.72 в Т40 (спустя 1 месяц наблюдения).

Рисунки 4 и 5 показывают динамику симптомов. Средняя интенсивность всех объективных симптомов (эритема, отек и вагинальные выделения) и субъективных признаков (жжение, зуд, дизурия и диспареуния) у части пациентов, поддерживающих половые отношения, достоверно снизилась уже в Т10, и была либо той же, либо еще ниже в дальнейшем. Частота различных симптомов в процентном выражении, выведенная на рисунках 4 и 5, была также значительно ниже начальной в Т10 и даже продолжала снижаться в Т40.

В 70,5 % случаев партнер следовал назначенному лечению. Из 328 женщин, подтвердивших половые отношения на начальном этапе, 290 (88,4%) сообщили, что во время лечения нифурателем и нистатином от них воздерживались. Назначенный режим дозирования выполнялся 92,7% пациентов; только один из 23 (4,9;), приостановивший лечение, и 3 из 11 (2,4%), прервавших его совсем, решили поступить таким образом из-за неблагоприятных реакций. Еще 30 больных оставили лечение по различным причинам (несоблюдение режима, отказ от лечения, менструация).

Таблица 1 дает количество и описание неожиданных реакций, возникавших при лечении; только в 2-х случаях сообщалось об острых симптомах (сухость во влагалище и жжение), и в 2-х других сообщалось об усилившихся вагинальных выделениях и затянувшейся менструации, продолжавшейся более 4 дней.

В конце лечения 71,6% пациентов отметили полное выздоровление, 25,0% - значительное улучшение и только 3,4% больных не обнаружили каких-либо изменений своего состояния по сравнению с начальным этапом. Мнение врачей, проводивших испытание, почти совершенно совпадало с мнением больных, склоняясь к отличной оценке эффективности в 66,2%, хорошей - в 21,3%, средней - в 7,5% и слабой - в 2,8%; не совпадали с такой оценкой около 2% клинических учетных форм.

Во время 3-го (Т40) посещения, у 12 человек самим больным или врачом были признаны рецидивы между Т10 и Т40 (2,58%). Оценка эффективности в это посещение была отличной у 69,7%, хорошей - у 27,0% и плохой - у 3,3%. Безопасность была признана отличной в 76,8% случаях, хорошей - в 14,8%, средней - в 1,9% и слабой - в 0,9%.

ВЫВОДЫ.

Местная 10-дневная нифурател/нистатиновая терапия, проведенная на 465 пациентах, привела к полному излечению или значительному уменьшению субъективных и объективных вагинальных симптомов у высокого процента испытуемых. Лечение таким комбинированным препаратом не только уничтожило возбудителя заболевания, но и оказалось способным разорвать порочный круг перехода бактериальной или протозойной инфекции в микоз и обратно, который образуется в результате лечения одним лишь противобактерильным или трихомонадоцидным препаратом, чреватым видоизменением физиологической флоры.

Полученный результат подтверждался снижением рН до физиологической кислотности уже к концу лечения (Т10) с подтверждением через 1 месяц наблюдения (Т40) и низким числом случаев рецидивов (2,58%) спустя один месяц даже у пациентов, многократно страдавших от вагинального воспаления в предшествующие 6 месяцев.

Испытание также подтвердило высокую безопасность и хорошую переносимость препарата при малочисленных случаях (2,4%) неблагоприятных реакций ограниченной тяжести, которые потребовали отмены лечения.