НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ - НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ВУЛЬВОВАГИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ПОСТОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

Удовиченко В.И.*, Боровцова Т.М.**,Крылов С.В.**

(CSC Pharmaceuticals Ltd, Австрия*; Псковский областной онкологический диспансер, Россия**)

В последние годы все большую актуальность приобретает проблема воспалительных заболеваний женских половых органов, развивающихся как при передаче различных типов инфекции половым путем, так и в силу наличия различных предрасполагающих факторов (лечение антибиотиками и гормональными препаратами, радио- и химио-терапия при различных онкологических заболеваниях, прием контрацептивных препаратов на основе эстрогенов и прогестинов, беременность, диабет и другие эндокринные нарушения), обуславливающих трансформацию условнопатогенной флоры в патогенную с образованием сложных влагалищных ассоциаций по типу смешанной инфекции.

Важность данной патологии заключается в том, что длительно текущие воспалительные заболевания в одних случаях могут приводить к развитию тяжелых анатомических поражений, вызывая трубное бесплодие, различные формы дисплазий, рак шейки матки, а в других случаях - способствовать осложненному течению беременности с неблагоприятными последствиями для плода, а в последствии и для новорожденного. Не менее важное значение имеет также проблема контроля влагалищной инфекции для профилактики постоперационных воспалительных осложнений.

Согласно статистике до 80% женщин обращаются в женские консультации с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеющих смешанную бактериальную, грибковую, трихомонадную или хламидийную этиологию. Проблема осложняется тем, что врачи часто не подготовлены к диагностике и расшифровке таких сложных влагалищных биоценозов и соответственно - к их эффективному лечению. В этой ситуации большое значение имеет наличие в арсенале врача препарата с достаточно широким спектром действия, способным подавлять все виды патогенных микроорганизмов. Одним из таких препаратов является новый на российском рынке комплексный препарат МАКМИРОР-КОМПЛЕКС, разработанный и синтезированный в исследовательских лабораториях фирмы "Poli Industria Chimica" (Италия).

Активно действующим началом препарата МАКМИРОР является нифуратель (5-метил-тио-метил-3-5-нитрофурфулиден-амино-2-оксазолидинон) - химиотерапевтический препарат, относящийся к группе нитрофуранов.

Макмирор (нифуратель) выпускается в форме таблеток. Препарат МАКМИРОР-КОМПЛЕКС представляет собой комбинацию нифурателя и нистатина и выпускается в форме мази и вагинальных свечей.

Нифуратель обладает специфическими биологическими и фармакологическими характеристиками, отличающими его от других аналогичных препаратов, применяемых в настоящее время в данной области. В первую очередь это высокая активность в отношении грам-положительных и грам-отрицательных бактерий, исключительно высокая трихомонадо-окисляющая способность, сильнейшее антимикотическое действие на все виды штаммов, обусловливающих развитие вагинитов.

Антибактериальная способность нифурателя сравнима с наиболее активными химиотерапевтическими препаратами. Однако последние совершенно не обладают трихомонадо-окисляющими свойствами. С другой стороны, все наиболее эффективные трихомонадо-окислители (как например, метронидазол) совершенно неэффективны в отношении бактерий и грибков. Противотрихомонадная активность нифурателя в 10 раз выше чем у метронидазола и в 40 раз выше чем у 5-нитро-2-ацетиламинотиазола. При пероральном приеме препарата в плазме, тканях и моче быстро достигается и поддерживается эффективная терапевтическая концентрация нифурателя, обеспечивающая устойчивое противотрихомонадное действие.

Токсичность нифурателя ниже токсичности наиболее активных трихомонадо-окислителей, поэтому препарат безопасен и хорошо переносится больными. Не установлено также отрицательного влияния препарата на сперматогенез, оплодотворение или беременность.

В ходе исследований было показано, что препарат Макмирор обладает широким спектром антимикробного действия: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, анаэробы (Bacterioides fragilis, Clostridium perfringens), все грам-положительные и некоторые грам-отрицательные бактерии. Наличие в препарате МАКМИРОР-КОМПЛЕКС нистатина обеспечивает его высокую антигрибковую активность, наиболее выраженную в отношении грибов рода Candida (особенно Candida albicans).

Многоцентровые клинические исследования препарата МАКМИРОР-КОМПЛЕКС проводились при лечении цервиковагинитов и вульвовагинитов смешанной этиологии, вызванных простейшими, грибами, и различными видами бактериальной флоры. Общее число больных, включенных в исследования составило 4.519 человек. Была показана высокая эффективность препарата: 88 % полных выздоровлений, 9 % - улучшений и только в 3 % случаев препарат оказался неэффективным и состояние больных осталось без изменений. В этих исследованиях также была подтверждена хорошая переносимость препарата больными: лишь в 1,55 % случаев были отмечены незначительные местные побочные эффекты.

Эффективность препарата МАКМИРОР-КОМПЛЕКС подтверждена и в целом ряде клинических исследований проведенных в различных медицинских учреждениях России. Ниже приводятся результаты клинического изучения препарата при лечении больных с инфекционными вульвовагинитами смешанной этиологии. Исследование проведено в Псковском областном онкологическом диспансере.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и переносимости препарата МАКМИРОР-КОМПЛЕКС для лечения больных с инфекционными вульвовагинитами смешанной этиологии, развившимися как осложнение, после проведения радио- и (или) химиотерапии по поводу онкологического заболевания.

Отбор пациентов для исследования, выбор схемы лечения, а также критериев оценки терапевтической эффективности препарата осуществлялись согласно протоколу исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 15 больных в возрасте от 18 до 50 лет, которые получали радио- и (или) химиотерапию по поводу онкологического заболевания и у которых в процессе лечения или вскоре после него развились инфекционные вульвовагиниты смешанной этиологии.

Диагноз инфекционного вульвовагинита ставился на основании наличия выраженных симптомов вульвовагинита (жалобы больной, результаты осмотра в зеркалах) и подтверждался данными бактериоскопического и бактериологического исследования влагалищного отделяемого.

Больные обследовались перед началом лечения (ТО), на следующий день после окончания лечения (Т7) и проходили контрольное обследование через 30 дней после начала лечения (Т30). В случае, если при контрольном исследовании у больной оставались субъективные и объективные симптомы, а также если при бактериоскопии или посеве содержимого влагалища на среду определялось наличие патогенных возбудителей, назначался повторной курс лечения. После повторного курса больная обследовалась на следующий день после его окончания и проходила контрольное обследование через 30 дней после начала повторного цикла лечения (Т30).

Оценку терапевтической эффективности препарата проводили с учетом наличия или отсутствия основных симптомов заболевания и степени их выраженности. По 4-х бальной шкале оценивали интенсивность следующих симптомов: вульвовагинальная эритема, вульвовагинальный отек, лейкоррея, жжение, зуд, диспареуния, дизурия. При этом использовали следующую шкалу оценки:

3 - очень сильный симптом;

2 - сильный симптом;

1 - легкий симптом;

0 - отсутствие симптома.

Вагинальный рН измеряли при помощи лакмусовой бумаги.

Лечение назначали по следующей схеме: одна вагинальная свеча МАКМИРОР-КОМПЛЕКС вводилась вечером в задний свод влагалища в течение 6 дней. Лечение повторялось (2-й цикл лечения), если контрольное исследование (T30) показывало отсутствие эффекта. Во время лечения все больные воздерживались от половых контактов.

Партнерам больных при необходимости назначали применение мази МАКМИРОР-КОМПЛЕКС вечером в течение 6 дней. В случае присутствия Trichomonas vaginalis параллельно проводилось лечение препаратом МАКМИРОР по 3 таблетки в день в течение 6 дней.

Переносимость препарата оценивали по появлению или отсутствию местных или системных побочных эффектов, интенсивность которых также оценивали по 4-х бальной шкале.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Перед началом лечения при первичном обследовании (Т0) у всех больных были выявлены жалобы на жжение, зуд, нарушение мочеиспускания, болезненность при половом сношении. При объективном обследовании в зеркалах у всех больных отмечалась эритема, отек слизистой влагалища и обильная лейкоррея. Интенсивность симптомов при оценке по 4-х бальной шкале колебалась от 2-х до 3-х балов.

У всех больных в мазках или при посеве на культуру влагалищного секрета определялось большое количество патогенных микроорганизмов (Табл. 1). У всех больных определялось 2 или больше видов патогенных агентов, что свидетельствует о смешанной природе вульвовагинитов. В 3-х случаях в мазках определялось наличие Trichomonas vaginalis.

Процентный состав патогенной флоры в мазках и при бактериологическом анализе влагалищного отделяемого.
Таблица 1

При лечении вульвовагинита препаратом МАКМИРОР-КОМПЛЕКС уже после первого цикла лечения у всех больных было отмечено полное или практически полное исчезновение основных субъективных и объективных симптомов заболевания.

У 12 больных из 15 (80% от общего числа больных) после первого цикла лечения полностью исчезла симптоматика заболевания и нормализовалась бактериоскопическая и бактериологическая картина и лечение можно было ограничить одним циклом.

Лишь в 3-х случаях при контрольном обследовании оставались субъективные и объективные симптомы, а в мазках при бактериоскопии обнаруживались патогенные возбудители. В этих случаях больным был назначен 2-й цикл лечения. При контрольном обследовании через 30 дней после начала 2-го цикла у одной больной полностью исчезли все симптомы и нормализовалась влагалищная флора, а у 2-х больных было отмечено значительное улучшение клинической картины заболевания, однако при биомикроскопическом исследовании мазков были обнаружены в незначительном количестве (один "+") патогенные возбудители. В одном случае это был Trichomonas vaginalis, а в другом - Corynebacterium pseudodiphteriticum.

Динамика основных симптомов вульво-вагинита в процессе лечения препаратом МАКМИРОР-КОМПЛЕКС приведена в таблице 2.

Следует отметить благоприятное влияние препарата на нормализацию величины рН влагалища. Во всех случаях отмечалось возвращение величины рН к нормальному значению.

Таблица 2

Динамика изменения основных симптомов вульвовагинита при лечении препаратом МАКМИРОР-КОМПЛЕКС (в процентном выражении по отношению к числу пациентов, у которых исходно данный симптом регистрировался).

Результаты бактериоскопического и бактериологического исследования влагалищного отделяемого до лечения и после представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика нормализации микрофлоры влагалища при лечении препаратом МАКМИРОР-КОМПЛЕКС

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ данных объективного обследования больных и результатов лабораторных исследований позволяют сделать заключение о лечебной эффективности препарата. Так из 15 больных у 12 (80 %) уже после 1-го цикла лечения наблюдалось полное клиническое и бактериологическое выздоравление. У больных полностью исчезли жалобы, объективные симптомы заболевания, нормализовалась микробная флора влагалища и рН влагалищной среды. 3 больным был назначен 2-й цикл лечения, после которого у одной больной при контрольном обследовании наблюдалось полное выздоравление с исчезновением всех симптомов и нормализацией микробиологических анализов, а у 2-х больных отмечалось явное клиническое улучшение (оставались лишь единичные симптомы слабой интенсивности), а в мазках при бактериоскопии обнаруживались единичные патогенные микроорганизмы.

Таким образом, препарат был полностью эффективным в 87% случаев, а в оставшихся 13% случаев эффективность препарата была частичной.

Во время исследования была отмечена хорошая переносимость препарата больными: ни в одном слечае не было отмечено появление сколь-нибудь существенных побочных эффектов.

Таким образом, результаты проведенного клинического изучения препарата МАКМИРОР-КОМПЛЕКС, используемого для лечения инфекционных неспецифических вульвовагинитов смешанной этиологии у больных после радио- и (или) химиотерапии по поводу онкологического заболевания свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности препарата и он может быть рекомендован для лечения больных с подобной патологией.

Другим новым на российском рынке препаратом с сильнейшим антимикотическим и антибактериальным действием является Дафнеджин. Дафнеджин содержит в качестве активного инградиента циклопирокс- оламин - 2(1Н)-пиридинон, 6-циклогексил-1- гидрокси-4-метил, соединенный с 2-аминоэтанолом в соотношении 1:1 или 6-циклогексил-1-гидрокси-4-метил-2(1Н)-пиридинон,соединенный с 2-аминоэтанолом (1:1). Препарат также разработан и синтезирован в исследовательских лабораториях фирмы "Poli Industria Chimica" (Италия).

Циклопирокс-оламин является синтетическим противогрибковым антибиотиком, который также обладает широким спектром антимикробной активности. Дафнеджин препятствует росту непатогенных и патогенных грибов, включая дерматофиты и особенно дрожжеподобные грибы рода Candida (Candida albicans и др.), обладает высокой антибактериальной активностью, оказывая бактерицидное действие в отношении грам-положительных и грам-отрицательных бактерий. Противогрибковая, антибактериальная, антимикоплазматическая и антитрихомонадная активность Дафнеджина приведена в таблицах 4 и 5.

Таблица 4 Притивогрибковая активность Дафнеджина

Препарат Дафнеджин выпускается в виде вагинальных свечей (100 мг) и 1% мази, а также в виде вагинального душа (флаконы со 150 мл 0,2% раствора).

Клинические испытания препарата Дафнеджин проводились в открытых контролируемых исследованиях при лечении большого количества больных, страдающих цервиковагинитами и вульвовагинитами, вызванными простейшими, грибами, условнопатогенной микрофлорой. Была показана высокая эффективность препарата Дафнеджин: во всех исследованиях отмечался высокий процент полных выздоровлений с исчезновением клинических симптомов и нормализацией результатов бактериоскопического и бактериологического анализов.

При сравнении с такими препаратами как Клотримазол и Миконазол препарат Дафнеджин оказался более эффективным.

Была также отмечена очень хорошая переносимость препарата больными: лишь менее чем в 1% случаев были отмечены незначительные местные побочные эффекты.

Таблица 5
Антибактериальная, антимикоплазматическая и антитрихомонадная активность Дафнеджина

В специальных исследованиях было также показано, что Дафнеджин является высокоэффективным и безопасным средством для лечения острых кандидозных вульвовагинитов у беременных женщин (лишь в небольшом числе случаев требовалось применение повторного курса лечения для полного выздоравления), а также для санации родовых путей с целью профилактики неонатальных кандидозов, что позволяет свести до минимума риск перинатального заражения.

В качестве нового средства для лечения болезненных вульво-вагинальных воспалительных процессов, а также для профилактики пост-операционных воспалительных осложнений с успехом может применяться препарат ТАНТУМ-РОЗА производимый фирмой АНЖЕЛИНИ ФРАНЧЕСКО (Италия).

ТАНТУМ-РОЗА относится к группе индазолов и представляет собой 1% раствор бензидаминхлорида, обладающий противовоспалительным и обезболивающим действием. Воздействуя непосредственно на медиаторы воспаления и проницаемость сосудов, препарат препятствует экссудации и предупреждает лейкоррею.

Обладая бактерицидной активностью в отношении ряда бактерий (например Gardnerella vaginalis) препарат, применяемый местно в виде вагинального душа эффективно контролирует патогенную флору, препятствуя ее размножению. Важным свойством ТАНТУМ РОЗА является его гистопротекторная активность, что способствует повышению сопротивляемости эпителия патогенному воздействию.

Удобный и простой способ применения лекарственного средства в виде вагинальных спринцеваний обеспечивает такую концентрацию бензидамина в очаге воспаления, при которой препарат оказывает терапевтический эффект.

Во многих клинических исследованиях, проведенных с включением большого числа больных, доказана эффективность препарата ТАНТУМ-РОЗА для лечения неспецифических цервицитов и цервико-вагинитов.

Была также доказана высокая эффективность препарата для лечения больных с эрозивными и (или) язвенными экзоцервицитами.

ТАНТУМ-РОЗА является эффективным при использовании в качестве дополнительной терапии для лечения специфических вагинитов. Опыт клинического применения препарата свидетельствует, что включение бензидамина в схему лечения различных видов вульво-вагинитов химиотерапевтическими препаратами значительно повышает эффективность терапии.

Благодаря своей противовоспалительной активности и защитному действию на клетки слизистой оболочки шейки матки и влагалища ТАНТУМ-РОЗА защищает ее от повреждающего воздействия радиации и обеспечивает быстрое и полное излечение при лучевых вульвовагинитах и мукозитах.

Наконец, важное место ТАНТУМ-РОЗА может занять в гинеколо-гической хирургической практике. Воздействуя на бактериальные факторы, ускоряя и усиливая репаративные процессы, препарат обеспечивает тем самым оптимальные условия для заживления хирургической раны. Благодаря противозастойной и антисептической активности ТАНТУМ-РОЗА предупреждает постоперационные воспалительные осложнения, связанные с застоем секретов и крови вблизи хирургических швов.

Препарат безопасен и хорошо переносится больными и не вызывает побочных реакций.

Краткий обзор представленных препаратов позволяет утверждать, что арсенал лекарственных средств для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний наружных половых органов (как вне беременности, так и во время беременности) пополнился новыми высокоэффективными и безопасными препаратами. Это дает врачу возможность выбора для назначения адекватной и эффективной терапии.