Основные клинические данные по препарату ПРОЛЕЙКИН^®
(АЛЬДЕСЛЕЙКИН, РЕКОМБИНАТНЫЙ ИНТЕРЛЕЙКИН-2)

1. Введение

Традиционная химиотерапия некоторых форм метастатического рака, включая почечно-клеточную карциному, характеризуется низкой эффективностью и незначительным количеством пациентов с большой продолжительностью жизни. За последние 20 лет отмечено значительное расширение сферы применения иммунотерапии в лечении некоторых форм рака, что проявилось в значительном увеличении числа длительных ремиссий у таких пациентов.

Методы иммунотерапии рака включают в себя введение различных типов цитокинов, обладающих прямым или опосредованным действием в отношении клеток опухоли, включая механизмы активации некоторых компонентов иммунной системы.

Единственным цитокином, прошедшим полномасштабные клинические испытания, является интерлейкин-2 (ИЛ-2) (Пролейкин^®); препарат зарегистрирован в качестве первого метода иммунотерапии основных форм рака. Монотерапия или комбинация ИЛ-2 с другими препаратами характеризуется высокой эффективностью, длительной стабилизацией и высокой выживаемостью пациентов с почечно-клеточной карциномой по сравнению с традиционными методами химиотерапии.

В представленном обзоре клинических материалов особое внимание уделено последним достижениям в терапии почечно-клеточной карциномы с использованием ИЛ-2, обсуждается возрастающее значение препарата в схемах лечения рака следующего поколения.

2. Иммунная система и рак

Известно, что иммунная система способна распознавать клетки опухоли, тем самым, предлагая возможные схемы терапии рака.

В ряде случаев опухолевая клетка вырабатывает антигены, которые отсутствуют у большинства нормальных клеток. Вышеуказанные антигены относятся к группе антигенов, ассоциированных с опухолью (TAA). В результате, опухолевые клетки могут быть распознаны и атакованы иммунной системой организма-хозяина. Т-клетки представляют собой первичный эффекторный механизм, на который возложены вышеописанные функции. Посредством рецепторов Т-клетки способны распознавать антигены (TAA), специфичные опухоли, проявленные на поверхности и сцепленные с основным комплексом гистосовместимости класса I. Более того, специальные антиген демонстрирующие клетки (дендритные) стимулируют иммунный ответ путем обработки антигенов, высвобождаемых при разрушении опухолевых клеток, предоставляя антиген специфичным Т-клеткам. По мере активации Т-клетки размножаются и выделяют цитокины, в частности ИЛ-2.

Некоторые цитокины обладают прямым противоопухолевым действием (например: интерферон-a [ИФН-a]), тогда как другие цитокины, включая ИЛ-2, действуют посредством стимуляции и активации других эффекторных механизмов (Рисунок 1) (Armstrong и соавт. 2001). Следовательно, иммунотерапия на основе цитокинов может расцениваться в качестве потенциальной схемы лечения рака.

Рисунок 1. Противоопухолевый иммунный ответ. Дендритная клетка захватывает антигены, высвобождаемые раковыми клетками. После внутриклеточной обработки антигенные пептиды, связываются с молекулой основного комплекса гистосовместимости (MHC) и располагаются на поверхности дендритной клетки. Специфические Т-клетки распознают вышеописанные MHC-пептидные комплексы в сочетании со стимулирующим сигналом. Активированные Т-клетки пролиферируют и секретируют цитокины, которые в свою очередь запускают продукцию других эффекторных клеток иммунного каскада (Armstrong 2001). Copyright® (2001) BMJ Publishing Group; напечатано с разрешения. Аббревиатура: IL-2 = интерлейкин-2; GM-CSF = гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор.

3. Обоснование терапии ИЛ-2 при раке

Роль ИЛ-2 в иммунном ответе

ИЛ-2 – основной цитокин, продуцируемый активированными Т-клетками в ответ на антигенную или митогенную стимуляцию. ИЛ-2 обладает рядом иммуномодулирующих свойств в отношении клеточного и гуморального звеньев иммунитета (Таблица 1). ИЛ-2 запускает функциональные каскады иммунной системы, включая активацию В- и Т-клеток, NK клеток и макрофагов, секрецию ряда других цитокинов.

Потенциальные возможности ИЛ-2 в терапии рака

Ряд наблюдений позволил сделать вывод о немаловажной роли ИЛ-2 в терапии рака (Herberman 1984):

• Значительное число раковых пациентов на поздних стадиях характеризуется функциональными дефектами T-клеточного звена иммунитета, особенно пролиферативных свойств. Т-клеточный дефицит обратим на фоне стимуляции ИЛ-2.
• Дефицит секреции ИЛ-2 отмечается вследствие роста некоторых опухолей. В свою очередь противораковая химиотерапия подавляет продукцию ИЛ-2, приводя к иммунодефициту. Исходя из этого применение ИЛ-2 оправдано с целью ликвидации иммунодефицита.
• Низкий уровень ИЛ-2 отрицательно сказывается на продолжительности жизни пациентов с запущенными формами заболевания (Lissoni и соавт. 1991).
• ИЛ-2 стимулирует высвобождение цитокинов с противоопухолевой активностью и активирует цитотоксический ответ в отношении клеток опухоли.
• ИЛ-2 усиливает активность NK клеток и цитотоксических T-клеток, специфичных опухоли. Обе клеточные субпопуляции были обнаружены у пациентов, принимающих ИЛ-2, в очагах размягчения опухолей.

Параметры эффективности иммунотерапии

Многие иммунотерапевтические препараты проявляют свою активность через медиаторы, не оказывая непосредственного действия на клетки опухоли (Gasparini и соавт. 2000). Следовательно, применение «классического» параметра оценки эффективности химиотерапевтических препаратов в отношении опухолевого роста – показателя ответа – может быть неприменимо к иммунотерапии.

Взамен мониторинга опухолевого ответа, может быть использована оценка параметров клеточного и гуморального иммунитета, включая определение лейкоцитарной формулы крови, Т- и В-клеток, моноцитов, маркеров NK клеток и рецепторов интерлейкинов. Успех терапии может быть оценен с позиции времени до прогрессирования заболевания и показателя долгосрочной выживаемости. Вышеуказанные конечные точки отражают стабилизацию опухолевого роста как ожидаемого клинического эффекта на фоне терапии и, следовательно, могут быть использованы при оценке иммунотерапевтических режимов.

Стабилизация заболевания клинически отражается на увеличении выживаемости (Bordin и соавт. 2000; Atzpodien и соавт. 2002) и улучшении качества жизни пациентов (Henry и соавт. 1999). Пациенты, достигшие стабилизации на фоне терапии, характеризуются практически сходным качеством жизни с выздоравливающими, в противоположность пациентам с прогрессирующим ростом опухоли. Более того, пациенты с прогрессирующим процессом отличаются большей продолжительностью заболевания и высокими госпитальными затратами по сравнению с пациентами, достигшими стабилизации (Henry и соавт. 1999).

На достижение эффекта от иммунотерапии может потребоваться больше времени по сравнению с химиотерапией, что отражает различия в механизме действия. Например, при длительном исследовании иммунотерапии низкими дозами ИЛ-2 и ИФН-a, отсроченный эффект получен у четырех пациентов: у двух пациентов отмечена стабилизация на фоне прогрессирующего роста спустя 16 месяцев от начала лечения и у двух других пациентов достигнута полная ремиссия на фоне прогрессирующего роста спустя 14 и 60 месяцев, соответственно (Buzio и соавт. 2001).

4. Иммунотерапия рака на основе ИЛ-2

ИЛ-2 впервые использован в терапии рака в 1983 году: вещество интерлейкина-2, выделенное из активированных лимфоцитов, было введено двум пациентам с меланомой (Bindon и соавт. 1983). Полномасштабное клиническое применение ИЛ-2 стало возможным после внедрения в практику рекомбинантной человеческой формы, зарегистрированной под торговой маркой Пролейкин. Пролейкин получают путем экспрессии человеческого гена ИЛ-2 в бактерии Escherichia coli; при этом конечный продукт полностью идентичен природному ИЛ-2 по биологическим свойствам и активности (Jeal и соавт. 1997). В настоящее время, наибольший эффект достигнут в терапии метастатической почечно-клеточной карциномы (Bordin и соавт. 2000, Rosenberg и соавт. 1985) и метастатической меланомы (Atkins и соавт. 2000).

ИЛ-2 при почечно-клеточной карциноме

Почечно-клеточная карцинома составляет 2–3% всех раковых процессов среди взрослого населения и представляет собой наиболее распространенное злокачественной поражение почек. Заболевание характеризуется скудностью ранних клинических проявлений, около 30% пациентов диагностируются на поздних стадиях. Пациенты с отдаленными метастазами имеют плохой прогноз, средняя продолжительность жизни у них не превышает 8 месяцев (Donskov и соавт. 2002).

Очевидно, что пациенты с почечно-клеточной карциномой, прошедшие курс иммунотерапии, имеют лучший показатель выживаемости по сравнению с химиотерапией (Motzer и соавт. 2000). Текущая системная терапия ограничена использованием иммунотерапевтических препаратов ИЛ-2 и ИФН-a, по отдельности или в комбинации.

Монотерапия ИЛ-2, включая различные пути и режимы (внутривенное болюсное введение, длительная инфузия, подкожные инъекции), дозировки и схемы введения, у пациентов с почечно-клеточной карциномой характеризуется общей эффективностью метода 15% и частотой полных ремиссий 3-5% (Bukowski 1997) (Таблица 2). Полученные результаты в значительной степени лучше данных по эффективности (<5%) при химиотерапии (Yagoda 1990).

Обзор исследований подкожного режима введения ИЛ-2 указывает на суммарную эффективность метода 12-31%, при этом стабилизации заболевания удалось достигнуть в 57% случаев (Таблица 3).

Долгосрочная выживаемость

По показателю долгосрочной выживаемости при почечно-клеточной карциноме иммунотерапия ИЛ-2 является более эффективной по сравнению с ИФН-a. Обзор
II фазы клинических исследований монотерапии ИФН-a подтвердил лишь единичные случаи долгосрочной выживаемости, при этом медиана выживаемости обычно не превышала 1 года (Pyrhonen и соавт. 1999). В противоположность этому, долгосрочной выживаемости на фоне монотерапии Пролейкином достигли 20% пациентов.

В исследовании на 92 пациентах с метастатической почечно-клеточной карциномой суммарная эффективность терапии составила 23%, у 40% отмечена стабилизация процесса. 5-летней выживаемости достигли 9%, процент выживших пациентов был значительно выше в группах на фоне ремиссии или стабилизации процесса (Рисунок 2).

Рисунок 2. Кривые 5-летней выживаемости среди пациентов с почечно-клеточной карциномой в зависимости от клинического эффекта на фоне иммунотерапии Пролейкином (Bordin и соавт. 2000). Аббревиатура: CR – полный ответ; PR – частичный ответ; SD – стабилизация заболевания; PD – прогрессирование заболевания. CR+PR против PD p < 0.001, CR+PR против SD p < 0.05, SD против PD p < 0.01

В свежем исследовании Lissoni и соавт. 10–летней выживаемости достигли 44 пациента, прошедших курс терапии ИЛ-2 в режиме подкожного введения низких доз. Эффективность лечения в этой группе больных составила 22%, при этом стабилизации процесса достигли 48% пациентов. Продолжительность жизни у пациентов на фоне ремиссии или стабилизации процесса была больше по сравнению с пациентами с прогрессирующим заболеванием. 10-летняя выживаемость отмечена в 5% случаев (Lissoni и соавт. 2002).

Более очевидные данные по долгосрочной выживаемости получены при недавнем анализе результатов терапии 255 пациентов, послуживших основанием для разрешения клинического применения Пролейкина в 1992 году. Медиана выживаемости всех 255 пациентов составила 16 месяцев, при этом 5-летней и 10-летней выживаемости достигли 20% и 10%, соответственно (Fisher и соавт. 2000).

За последнее время, Pantuck и соавт. провели анализ историй болезни 89 пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой, прошедших курс терапии ИЛ-2 после нефрэктомии, так по их данным 5-летней выживаемости достигли 20% (Pantuck и соавт. 2002).
Atzpodien и соавт. на примере трех исследований подтвердили данные по долгосрочной выживаемости пациентов на фоне комбинированной терапии ИЛ-2 с ИФН-a плюс 5-фторурацил у 443 пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой. Показатель 5-летней и 13-летней выживаемости достиг 16% и 9%, соответственно (Atzpodien и соавт. 2002b). Таблица 4 представляет обзор данных по долгосрочной выживаемости пациентов с почечно-клеточной карциномой на фоне терапии ИЛ-2.

Пути введения

С момента внедрения рекомбинантного ИЛ-2 в клиническую практику проведены многочисленные исследования с использованием различных путей и схем введения, включая внутривенный болюсный, длительный инфузионный и подкожный режимы.
Обзор результатов монотерапии ИЛ-2 на более чем 1900 пациентах с метастатической почечно-клеточной карциномой указывает на отсутствие существенных различий эффективности в зависимости от пути введения (Таблица 2) (Bukowski и соавт. 2002). Сравнение эффективности различных подходов терапии легло в основу ряда рандомизированных исследований – Yang и Rosenberg представили результаты проводимого ими сравнительного исследования трех режимов введения (внутривенного болюсного высокими дозами, внутривенного болюсного низкими дозами, подкожного амбулаторного). Первоначальные данные не выявили четких преимуществ какого-либо из режимов (Yang и Rosenberg 1997).
Ранее предполагалось, что частота и длительность полных ремиссий выше при внутривенном болюсном введении высоких доз Пролейкина (Fyfe и соавт. 1995), однако результаты рандомизированного исследования не смогли подтвердить эти данные. В частности, Yang и соавт. сравнили эффективность внутривенной болюсной терапии высокими и низкими дозами ИЛ-2 на 125 пациентах с почечно-клеточной карциномой; одинаковые показатели эффективности получены при обоих режимах (Yang и соавт. 1994).

Экстенсивные доклинические и клинические исследования выявили нелинейную зависимость эффекта от дозы ИЛ-2; эта особенность позволяет достичь оптимальной биологической и терапевтической эффективности на фоне дозировки, не превышающей максимально переносимую. В соответствии с вышесказанным, подкожный режим введения низких и промежуточных доз расширяет возможности применения ИЛ-2 в терапии рака.

Подкожный путь введения

В настоящее время, подкожный путь введения получил наибольшее распространение во всем мире, результаты его применения сопоставимы с ранее использовавшимся агрессивным режимом внутривенного введения высоких доз. В соответствии с данными, представленными ранее в Таблице 3, подкожный путь введения ИЛ-2 характеризуется суммарной эффективностью 12–31%, при этом стабилизации заболевания достигают 57% пациентов. Результаты вышеуказанных исследований по долгосрочной выживаемости сопоставимы с результатами, полученными в ходе использования режима внутривенных инфузий.

Подкожный путь введения обуславливает низкое и устойчивое системное поступление препарата по сравнению с внутривенным применением. Биологические эффекты ИЛ-2 в значительной степени реализуются в лимфоидной ткани, поэтому при подкожном введении преимущественное поступление субстанции в лимфатические пути повышает эффективность, одновременно снижается токсичность, связанная с проникновением ИЛ-2 в сосудистое русло. Реализация замены внутривенного пути введения на подкожный позволила достичь лучшей переносимости препарата, а также сделала возможным проведение терапии ИЛ-2 в домашних или амбулаторных условиях. Терапия в домашних условиях более комфортна для пациента, более того подкожный путь введения позволяет сократить расходы на здравоохранение.
Lopez Hanninen и соавт. произвели оценку эффективности и переносимости терапии с подкожным режимом введения ИЛ-2 в домашних условиях у 215 пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой. Исследователи обнаружили, что терапия на дому избавляет от экономических затрат на госпитальный уход, тем самым улучшает терапевтический индекс и соотношение «цена-эффективность» (Lopez Hanninen и соавт. 1996).

Комбинированная терапия ИЛ-2 и ИФН-a

Высокая активность препаратов на основе ИЛ-2 и ИФН-a в отношении почечно-клеточной карциномы привела исследователей к мысли об их возможном комбинированном применении. Таблица 5 представляет обзор результатов последних клинических исследований комбинированной терапии ИЛ-2 и ИФН-a у пациентов с почечно-клеточной карциномой.

Аналогично монотерапии ИЛ-2 не было отмечено существенной разницы в зависимости от пути введения.

Было выполнено одно мультицентровое рандомизированное исследование с целью сравнения эффективности монотерапевтических режимов ИЛ-2 и ИФН-a с комбинацией на основе ИЛ-2 плюс ИФН-a. Исследование включало 425 пациентов с почечно-клеточной карциномой, которым была назначена терапия в режиме внутривенных инфузий Пролейкина, подкожных инъекций ИФН-a или подкожных инъекций Пролейкина вместе с ИФН-a. Через 12 месяцев показатели бессобытийной выживаемости и эффективности были выше в группе, получавшей комбинированное лечение (Рисунок 3). Однако суммарная выживаемость была одинакова во всех трех группах. Истинное влияние на выживаемость, особенно долгосрочную, исследуемых препаратов не установлено в связи с неудачным протоколом исследования, в частности при прогрессировании процесса была возможна смена терапевтического режима (Negrier и соавт. 1998).

Рисунок 3. Кривые бессобытийной выживаемости по методу Каплан-Мейера среди пациентов с почечно-клеточной карциномой, получавших Пролейкин, ИФН-a или их комбинацию (Negrier и соавт. 1998). *p=0.01 между группами.

Иммунохимиотерапия на основе ИЛ-2

В ряде исследований с применением ИЛ-2 и ИФН-a в сочетании с химиотерапевтическим препаратом (5-фторурацил) подтверждено дополнительное увеличение эффективности по сравнению с комбинацией ИЛ-2 плюс ИФН-a. Таблица 6 представляет обзор данных по II и III фазам клинических исследований комбинированного режима на основе ИЛ-2, ИФН-a и 5-фторурацила. Полученные результаты значительно варьируют, отражая несоответствия по выборке пациентов, а также режимам дозирования и введения.

Эффективность и безопасность комбинированного режима терапии на основе ИЛ-2 и ИФН-a плюс 5-фторурацил сравнили с пероральным приемом тамоксифена на примере 78 пациентов с почечно-клеточной карциномой (Atzpodien и соавт. 2001).
У 39% пациентов, прошедших курс комбинированной терапии, получен ответ, у 37% достигнута стабилизация процесса. Медиана выживаемости составила 24 месяца (в пределах 5-76+ месяцев). В группе тамоксифена эффект не был получен и медиана выживаемости составила 13 месяцев (в пределах 2-73+ месяцев). Интересным является тот факт, что 16 пациентам, первично включенным в группу тамоксифена, была произведена замена схемы лечения на комбинированную иммунотерапию, что в конечном итоге отразилось на увеличении медианы выживаемости до 19 месяцев. Полученные данные являются предпочтительными по сравнению с медианой выживаемости пациентов, продолживших лечение в группе тамоксифена (10 месяцев). Показатель долгосрочной выживаемости у пациентов с измененной схемой также выше, 5-летней выживаемости достигли 18.7% против 9.5%, продолживших терапию тамоксифеном.                       

Недавно, Atzpodien и коллеги опубликовали результаты мультицентрового рандомизированного исследования по оценке эффективности трех амбулаторных режимов комбинированной иммунотерапии у 341 пациента с метастатической почечно-клеточной карциномой.
В первой группе всем пациентам была назначена комбинация ИЛ-2, ИФН-a и 5-фторурацила, во второй – ИЛ-2, ИФН-a, 5-фторурацила и ретиноевой кислоты, в третьей группе – ИФН-a и винбластина. Обе группы, применявшие сочетание ИЛ-2 + ИФН-a, отличались лучшим показателем общей выживаемости по сравнению с группой, использовавшей ИФН-a плюс винбластин (25 против 16 месяцев; p<0.02) (Atzpodien и соавт. 2002a).

Продолжительный эффект комбинированной терапии ИЛ-2 и ИФН-a в сочетании и без 5-ФУ и/или 13-цис-ретиноевой кислоты отмечен в последнем исследовании Atzpodien и соавт. У 443 пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой после трех последовательных курсов комбинированной терапии, 5-летняя и 13-летняя выживаемость составила 16% и 9%, соответственно. У пациентов с полным ответом медиана выживаемости не была достигнута к 158 месяцу. У пациентов с частичным ответом или стабилизацией опухолевого процесса медиана выживаемости составила 36 месяцев и 23 месяца, соответственно. Медиана выживаемости у пациентов с прогрессирующим заболеванием не превышала 10 месяцев (Таблица 7) (Atzpodien и соавт. 2002b).

Нефрэктомия при метастатической почечно-клеточной карциноме

Предпочтительным методом лечения локальных форм почечно-клеточной карциномы остается радикальная нефрэктомия. Однако утверждение об эффективности применения хирургического вмешательства у пациентов с запущенными формами заболевания остается дискуссионным (Flanigan и соавт. 2001a).
В качестве возможных объяснений роста эффективности иммунотерапии на фоне предварительно произведенной нефрэктомии можно привести следующие: уменьшение числа раковых клеток, ликвидация ловушки мигрирующих лимфоцитов, профилактика осложнений системной терапии, уменьшение размеров опухоли, потенциально угнетающей иммунитет (Mickisch и соавт. 2001).

Два рандомизированных исследования: одно в рамках Southwest Oncology Group (SWOG), другое European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Genitourinary Group проведены с целью подтверждения лучшей выживаемости при выполнении нефрэктомии перед курсом иммунотерапии у пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой (Flanigan и соавт. 2001b, Mickisch и соавт. 2001).
В исследовании SWOG, пациенты, запланированные на проведение нефрэктомии, в произвольном порядке распределялись в одну из двух групп. В первой группе производилась радикальная нефрэктомия с последующей иммунотерапией ИФН-a (n=120), тогда как во второй группе назначался только ИФН-a (n=121). Медиана выживаемости в первой группе составила 11.1 месяцев, во второй - 8.1 месяцев (p=0.05). В исследовании EORTC, 83 пациента в произвольном порядке были включены в следующие группы: нефрэктомия плюс ИФН-a или монотерапия ИФН-a.

Период до прогрессирования заболевания (5 против 3 месяцев; соотношение риска [HR] 0.60 [95% CI 0.36–0.97]) и медиана выживаемости (17 против7 месяцев; HR 0.54 [0.31-0.94]) были значительно выше в группе с произведенной нефрэктомией.
Оба исследования четко подтверждают преимущество (по показателю выживаемости) выполнения нефрэктомии, как предварительного этапа перед иммунотерапией. Аналогичные результаты были опубликованы по данным ретроспективного анализа Motzer и соавт., лучшая выживаемость была получена у пациентов, которым предварительно произвели нефрэктомию или у которых иммунотерапия начата не ранее 1 года с момента постановки диагноза (медиана выживаемости 14 месяцев) (Motzer и соавт. 2000).

Вышеуказанные исследования не ставили своей задачей оценку эффективности конкретного режима иммунотерапии в сочетании с нефрэктомией. Для ответа на этот вопрос Pantuck и соавт. ретроспективно проанализировали истории болезни 89 пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой, прошедших курс терапии ИЛ-2 после нефрэктомии, и сравнили их по показателю выживаемости со 120 пациентами, принявшими участие в исследовании SWOG в группе ИФН-a после нефрэктомии. Медиана выживаемости у пациентов, перенесших нефрэктомию с последующим курсом терапии ИЛ-2, составила 16.7 месяцев, медиана выживаемости в группе ИФН-a после нефрэктомии – 11.1 месяцев (Рисунок 4) (Pantuck и соавт. 2001).

Рисунок 4. Анализ выживаемости по методу Каплан-Мейера среди пациентов с метастатической почечно-клеточной карциномой в группах нефрэктомия + интерлейкин-2, нефрэктомия + интерферон-a или интерферон-a (Pantuck и соавт. 2001).

5-летняя выживаемость значительно выше у пациентов, перенесших нефрэктомию и получавших ИЛ-2, по сравнению с ИФН-a (20% против 10%) (Pantuck и соавт. 2002).

Продолжающиеся клинические исследования ИЛ-2 при злокачественной меланоме

Общемировая частота возникновения злокачественной меланомы возросла за последние два десятилетия. При этом прогноз у пациентов с метастатической меланомой относительно неблагоприятный, медиана выживаемости в этой группе составляет 6-9 месяцев, а 5-летней выживаемости достигает менее 5% (Barth и соавт. 1995). Наибольшее распространение среди схем лечения получила химиотерапия, однако эффект от нее отмечается лишь у небольшого числа пациентов, при этом он носит временный характер.
Эффективность монотерапии дакарбазином – единственным утвержденным цитотоксическим препаратом для лечения меланомы – составляет менее 20%. Эффект от терапии непродолжителен и возобновляется у большинства пациентов уже через несколько недель (Phan и соавт. 2001).

Различные методы иммунотерапии доказали свою эффективность при метастатической меланоме, при этом наилучшие результаты по продолжительности эффекта получены на фоне применения ИЛ-2. Первоначальные исследования с применением высоких внутривенных болюсных доз ИЛ-2 характеризовались суммарной эффективностью 15–20%, при этом полная ремиссия достигнута у 6% пациентов, что несколько превышает результаты монотерапии ИФН-a (суммарная эффективность ~ 15%, полная ремиссия ~ 5%) (Jonasch & Haluska 2001). По данным длительного наблюдения за пациентами (n=270), принимавшими участие в 8 клинических исследованиях внутривенной терапии ИЛ-2 в период с 1985 по 1993, объективная эффективность достигла 16% (6% полных; 10% частичных ремиссий) и медиана выживаемости составила 12 месяцев (Atkins и соавт. 1999; 2000).

Продолжительность полной ремиссий у пациентов в среднем превысила 59 месяцев, а 5-летняя выживаемость в общей популяции – 10%, при этом у 4% в этот период не отмечено прогрессирования заболевания. Основываясь на данных длительного наблюдения, группа ученых пришла к выводу, что лишь небольшое число пациентов с метастатической меланомой излечивается высокими внутривенными дозами ИЛ-2.

В отличие от терапии при почечно-клеточной карциноме, применение низких дозировок ИЛ-2 при меланоме неэффективно, а продолжительность нескольких успешных случаев выглядит неубедительной (Atkins 2002). Более того, комбинированная терапия ИЛ-2 с другими цитокинами, в частности с ИФН-a, не получила лучших результатов по сравнению с монотерапией ИЛ-2 (Allen и соавт. 1998; Sparano и соавт. 1993).

У пациентов с меланомой была исследована комбинация ИЛ-2 с химиотерапией, данные II фазы клинических исследований указывают на эффективность метода 20–40% (Keilholz и соавт. 1997).

При применении ИЛ-2 и ИФН-a в комбинации с монотерапией цисплатином или полихимиотерапией на основе цисплатина эффективность достигла ~50%, при этом у ~10% пациентов отмечена полная ремиссия, а медиана выживаемости составила ~12 месяцев (Allen и соавт. 1998; Keilholz и соавт. 1998; Legha и соавт. 1998; Antoine и соавт. 1997; Thompson и соавт. 1997).

Несмотря на то, что комбинация на основе ИЛ-2 плюс химиотерапия характеризуется большей эффективностью по сравнению с монотерапией, однако остается вопрос о ее влиянии на рост выживаемости. Результаты ряда наблюдений III фазы клинических исследований не смогли подтвердить преимуществ (по показателю выживаемости) иммунотерапии на основе ИЛ-2 в комбинации с химиотерапией по сравнению с их самостоятельным применением. В исследовании EORTC по оценке комбинированной терапии ИЛ-2 и ИФН-a с цисплатином против ИЛ-2 плюс ИФН-a у пациентов с запущенными формами меланомы (n=138) суммарная эффективность составила 35%. Хотя добавление цисплатина к комбинированному режиму на основе ИЛ-2 и привело к замедлению роста опухоли, однако это не отразилось на выживаемости (медиана 9 месяцев) (Keilholz и соавт. 1997).

Последующее исследование в рамках EORTC среди пациентов с меланомой (n=362), которым включили ИЛ-2 в комбинированный режим дакарбазина, цисплатина и ИФН-a, не смогло подтвердить роста выживаемости (медиана выживаемости 8 месяцев в обеих группах) (Keilholz и соавт. 2000).

Более оптимистичных результатов достигла группа Eton в рамках III фазы клинических исследований, ставившая целью сравнить химиотерапевтический режим (цисплатин, винбластин и дакарбазин) с режимом химиотерапии плюс высокие дозы ИЛ-2 и ИФН-a у пациентов с метастатической меланомой (n=190) (Eton и соавт. 2002). Лучшая эффективность получена при применении комбинированной терапии (48% против 25%), что сопровождалось умеренным, однако статистически значимым увеличением периода без признаков опухолевого прогрессирования (в среднем 4.9 против 2.4 месяцев) и ростом продолжительности жизни без признаков наличия опухоли (14.3%, продолжительность ?66 месяцев против 6.5%, продолжительность ?52 месяцев). Существенная разница по выживаемости (11.9 против 9.2 месяцев) не была статистически достоверной (р=0.06). 

Положительные результаты при применении данного режима позволяют говорить об умеренных, но заметных преимуществах в ведении пациентов с меланомой (Khayat и соавт. 2002). Дополнительного улучшения результатов можно достичь в исследовании различных подходов иммунотерапии на основе ИЛ-2, в том числе в комбинации с другими цитокинами и/или вакцинами.
Поскольку интерпретация некоторых исследований затруднена из-за подключения терапии пациентам с прогрессирующим ростом опухоли, будущие исследования следует сфокусировать на достижении максимальной продолжительности жизни без проявлений заболевания – основном признаке эффективности (Dillman 2001a).

5. Будущие аспекты применения ИЛ-2

Минимальные остаточные проявления заболевания

До настоящего времени большинство клинических исследований проводились на пациентах с тяжелыми формами онкологических заболеваний, проявляющимися значительной степенью иммуносупрессии. Однако иммунотерапия может быть более полезна у пациентов с минимальными проявлениями опухолевого процесса, при этом у пациентов с небольшим числом опухолевых клеток и практически интактной иммунной системой можно достичь оптимальных результатов лечения. Следовательно, будущие исследования следует сфокусировать на оценке ИЛ-2 в роли адьювантной терапии у пациентов с высоким риском или поддерживающей терапии при стабилизации процесса на фоне химиотерапии или в трансплантологии.

Последнее было оценено на пациентах с неходжкинской лимфомой, перенесших трансплантацию костного мозга или стволовых клеток крови, с последующим введением комбинации ИЛ-2 и ИФН-a. В терапевтической группе отмечено значительное увеличение периода жизни без проявлений опухоли по сравнению с анамнестическими данными (p<0.01) (Nagler и соавт. 1997). Более того, применение ИЛ-2 после трансплантации позволяет селективно увеличить число и активность NK клеток, что, по мнению авторов, способствует исчезновению остаточных проявлений (Lauria и соавт. 1996).

Хорошие результаты были продемонстрированы на примере 88 пациентов с запущенными формами опухолей, у которых эффект или стабилизация процесса достигнуты на фоне химиотерапии. Поддерживающая терапия ИЛ-2 в комбинации с 13-цис-ретиноевой кислотой позволила нормализовать иммунологические параметры, включая число лимфоцитов и NK клеток, а у шести пациентов отмечено усиление эффекта, сопровождавшееся  переходом частичной ремиссии в полную (Recchia и соавт. 2002).

ИЛ-2 в комбинации с противоопухолевыми вакцинами

Последние достижения в иммунологии и молекулярной биологии открывают новые горизонты в терапии рака. Клонирование антигенов, специфичных опухоли, позволило начать производство вакцин с соответствующей активностью. Среди пациентов с почечно-клеточной карциномой (после радикальной нефрэктомии) провели сравнение исходов заболевания на фоне или без аутологичной вакцинации. 5-летняя выживаемость без прогрессирования процесса отмечена у ~75% в группе вакцинации (n=153) против 37.5–45.9% в контрольной группе (n=103), что подтверждает рост выживаемости у вакцинированных (p<0.001) (Doehn и соавт. 2001). Комбинированное применение ИЛ-2 с вакцинами может способствовать регрессу стабильных опухолей (Overwijk и соавт. 2000).

Активированные вакциной Т-клетки, специфичные опухоли, способны избирательно пролиферировать на фоне применения ИЛ-2, что способствует усилению противоопухолевого эффекта. На фоне применения вакцины, специфичной антигену меланомы (МАА), у пациентов с метастатической формой отмечена активация МАА-специфических Т-клеток, сопровождающаяся противоопухолевой активностью in vitro, однако значительного регресса опухоли удалось достичь только на фоне терапии ИЛ-2 (Rosenberg и соавт. 1998).
Комбинированная терапия пептидными вакцинами плюс ИЛ-2 характеризуется объективной эффективностью 42% против 17% при монотерапии высокими дозами ИЛ-2 (Rosenberg и соавт. 1998).

ИЛ-2 в комбинации с моноклональными антителами

Антитела долгое время относились к потенциальным противоопухолевым агентам из-за своей специфичной тропности к антигенам клеточной мембраны (Dillman 2001b). Моноклональные антитела широко используют при обнаружении, диагностике и лечении опухолей, провоцируют цитотоксический эффект, реализуемый через NK клетки (Sondel & Hank 1997). У раковых пациентов отмечена активация NK клеток и усиление антител зависимой клеточной цитотоксичности в ответ на терапию ИЛ-2 (Sondel и соавт. 1988; Hank и соавт. 1988), эти наблюдения легли в основу идеи о совместном применении двух режимов. В последнем опубликованном исследовании проведена оценка эффективности комбинации ИЛ-2 с ритуксимабом у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной неходжкинской лимфомой.

Комбинация хорошо переносится и обладает достаточной активностью, а клиническая эффективность находится в прямой зависимости от степени экспансии NK клеток (Porcu и соавт. 2001). Среди 15 пациентов, прошедших курс терапии ритуксимабом плюс ИЛ-2, отмечены 4 полных и 2 частичных ремиссии (Hurst и соавт. 2002).

В аналогичном исследовании на 20 пациентах с неходжкинской лимфомой проводилась оценка эффективности и безопасности комбинированного применения ритуксимаба и низких доз ИЛ-2. Клинический эффект отмечен у 11 пациентов, прошедших курс терапии (1 полная и 10 частичных ремиссий; суммарная эффективность 55%), и у 4 пациентов подтверждена стабилизация процесса. Данный режим хорошо переносится пациентами (Friedberg и соавт. 2002). Полученные результаты позволяют провести полномасштабные клинические исследования комбинации ИЛ-2 с моноклональными антителами.

В исследовании in vitro, линия клеток рака молочной железы была подвергнута воздействию NK клеток, активированных ИЛ-2, в сочетании с препаратом моноклональных антител – трастузумабом (Herceptin^®). Цитотоксический эффект, опосредованный антителами, усиленный ИЛ-2, сопровождается заметной экспансией NK клеток, способных лизировать клетки опухоли в оболочке из антител (Carson и соавт. 2001). Существует необходимость в проведении полноценных исследований режимов иммунотерапии, способных подтвердить ее максимальную эффективность в отношении минимальных остаточных проявлений опухолей.

ИЛ-2 коррегирует иммунодефицит на фоне хирургических вмешательств

Хирургия, включая оперативную урологию, провоцирует дисфункцию иммунитета в периоперационном периоде. В этой ситуации наиболее вероятной причиной летальных случаев у пациентов с почечно-клеточной карциномой после радикальной нефрэктомии следует считать рецидив опухоли, а не микрометастазирование во время операции (Bohm и соавт. 2002). Функциональные нарушения иммунной системы в раннем послеоперационном периоде способствуют имплантации диссеминированных опухолевых клеток и раннему метастатическому росту.

При некоторых формах рака, включая колоректальный рак и почечно-клеточную карциному, замедленное восстановление циркулирующих Т-клеток в послеоперационном периоде ассоциируется с плохим прогнозом (Yamaguchi и соавт. 1989). Назначение короткого курса низкими дозами ИЛ-2 предотвращает подавление цитотоксичности NK-клеток и LAK клеток в послеоперационном периоде. Это позволяет контролировать диссеминацию метастазов опухоли в послеоперационном периоде (Nichols и соавт. 1992, Brivio и соавт. 1993).

Эффект от применения ИЛ-2 был продемонстрирован на примере 63 пациентов с почечно-клеточной карциномой после нефрэктомии. За неделю до операции 26 пациентам из данной группы был назначен ИЛ-2 курсом из 4 подкожных инъекций. После выполнения нефрэктомии у всех пациентов отмечено снижение числа Т-клеток и маркеров активации, однако данные изменения были менее выражены у пациентов, получивших ИЛ-2 (Bohm и соавт. 2002).

6. Заключение

• Иммунотерапия Пролейкином, в качестве единственного агента или в комбинации с другими, эффективна и утверждена в качестве базового лечения почечно-клеточной карциномы, открывая перспективы длительной выживаемости значительному числу пациентов. Полученные данные поразительны особенно при сравнении с неудовлетворительными результатами на фоне химиотерапии.
• Подкожный путь введения Пролейкина остается предпочтительным, позволяя осуществлять лечение на дому. Эффективность подкожного пути введения Пролейкина сравнима с режимом внутривенного введения больших доз препарата.
• Нефрэктомия в сочетании с курсом иммунотерапии Пролейкином дополнительно увеличивает выживаемость пациентов с почечно-клеточной карциномой по сравнению с монотерапией препаратом. Ретроспективный анализ пациентов после нефрэктомии выявил более высокие показатели выживаемости на фоне приема Пролейкина по сравнению с ИФН-a.
• В отличие от химиотерапии, многие иммунотерапевтические препараты не оказывают непосредственного действия на клетки опухоли. Следовательно, эффект в отношении роста опухоли не может быть использован в качестве показателя успешности терапии. Успех терапии может быть оценен с позиции времени до прогрессирования или стабилизации заболевания, а также показателя долгосрочной выживаемости. 
• Молекулярная идентификация опухолевых антигенов открыла новые возможности при разработке эффективных режимов иммунотерапии ИЛ-2, включая комбинацию с вакцинами или моноклональными антителами. В будущем, значение ИЛ-2 в терапии рака будет возрастать.

7. Литературные ссылки

Allen I, Kupelnick B, Kumashiro M. Efficacy of interleukin-2 in the treatment of metastatic melanoma: systematic review and meta-analysis. Cancer Therapeut 1998; 1: 168–73.

Antoine EC, Benhammouda A, Bernard A, et al. Salpetriere hospital experience with biochemotherapy in metastatic melanoma. Cancer J Sci Amer 1997; 3 (Suppl 1): S16–21.

Armstrong A, Eaton D, Ewing J. Cellular immunotherapy for cancer. Br Med J 2001; 323: 1289–93.

Atkins MB, Lotze MT, Dutcher JP, et al. High-dose recombinant interleukin-2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993. J Clin Oncol 1999; 17: 2105–16.

Atkins MB, Kunkel L, Sznol M et al. High-dose recombinant interleukin-2 therapy in patients with metastatic melanoma: Long-term survival update. Cancer J Sci Am 2000; 6 (Suppl 1): S11–4.

Atkins MB. Interleukin-2: clinical applications. Semin Oncol 2002; 29 (Suppl 7): 12–17.

Atzpodien J, Kirchner H, Illiger HJ, et al. IL-2 in combination with IFN-a and 5-FU versus tamoxifen in metastatic renal cell carcinoma: long-term results of a controlled randomized clinical trial. British J of Cancer 2001; 85: 1130–6.

Atzpodien J, Kirchner H, Jonas U, et al. 13cis-retinoic acid, IFN-alpha 2a, IL-2, and chemotherapy in advanced renal cell carcinoma: results of a prospectively randomized trial of the German Cooperative Renal Carcinoma Chemoimmunotherapy Group (DGCIN). ASCO 2002a; Abstract 734.

Atzpodien, J, Hoffmann, R, Franzke M, et al. Thirteen-year, long-term efficacy of interferon 2a and interleukin 2-based home therapy in patients with advanced renal cell carcinoma. Cancer 2002b; 95:1045-50.

Barth A, Wanek LA, Morton DL. Prognostic factors in 1,521 melanoma patients with distant metastases. J Am Coll Surg 1995; 181: 193–201.

Bindon C, Czerniecki M, Ruell P, et al. Clearance rates and systemic effects of intravenously administered interleukin 2 (IL-2) containing preparations in human subjects. Br J Cancer 1983; 47: 123–33.

Bohm M, Ittenson A, Schierbaum KF, et al. Pretreatment with interleukin-2 modulates perioperative immunodysfunction in patients with renal cell carcinoma. Eur Urol 2002; 41: 458–68.

Bordin V, Giani L, Sofia M, et al. Five-year survival results of subcutaneous low-dose immunotherapy with interleukin-2 alone in metastatic renal cell cancer patients. Urol Int 2000; 64: 3–8.

Brivio F, Lissoni P, Barni S, et al. Effects of a perioperative course of interleukin-2 on surgical and immunobiological variables in patients with colorectal cancer: a phase II study. Eur J Surg 1993; 159: 43–7.

Bukowski RM. Natural history and therapy of metastatic renal cell carcinoma: the role of interleukin-2. Cancer 1997; 80: 1198–220.

Bukowski RM. The role of interleukin in metastatic renal cell carcinoma. In Renal and adrenal tumors biology and management. 2002 (Editors: Belldegrun A, Ritchie A, Figlin RA, Oliver T, Darracott Vaughan E): 388–99. Oxford University Press.

Buter J, Sleijfer DT, van der Graaf WTA, et al. A progress report on the outpatient treatment of patients with advanced renal cell carcinoma using subcutaneous recombinant interleukin-2. Semin Oncol 1993; 20 (Suppl 9): 16–21.

Buzio C, Andrulli S, Pavone L. Long-term immunotherapy with low-dose interleukin-2 and interferon-a in the treatment of patients with advanced renal cell carcinoma. Cancer 2001; 92: 2286–96.

Carson WE, Parihar R, Lindemann MJ, et al. Interleukin-2 enhances the natural killer cell response to Herceptin-coated Her2/neu-positive breast cancer cells. Eur J Immunol 2001; 31: 3016–25.

Doehn C, Repmann R, Goldschmidt AJW, Richter A. Adjuvant therapy of renal cell carcinoma patients with a pure cell-lysate autologous tumour vaccine: a 5-year follow-up analysis. ASCO 2001; Abstract 769.

Dillman RO. Adding interleukin-2 to dacarbazine and interferon has no survival or tumor response benefit for metastatic melanoma.. Evid Based Oncol 2001a; 2: 197-9.

Dillman RO. Monoclonal antibodies in the treatment of malignancy: basic concepts and recent developments. Cancer Invest 2001b; 19: 833–41.

Donskov F, von der Maase H, Henriksson R, et al. Outpatient treatment with subcutaneous histamine dihydrochloride in combination with interleukin-2 and interferon-a in patients with metastatic renal cell carcinoma: results of an open single-armed multicentre phase II study.
Dutcher JP, Atkins M, Fisher R, et al. IL-2 based therapy for metastatic renal cell cancer: the cytokine working group experience, 1989–1997. Cancer J Sci Am 1997; 3: 572.

Dutcher JP. Immunotherapy: are we making a difference? Curr Opin Urol 2000; 10: 435–9.

Elias L, Binder M, Mangalik A, et al. Pilot trial of infusional 5-fluorouracil, interleukin-2, and subcutaneous interferon-alpha for advanced renal cell carcinoma. Am J Clin Oncol 1999; 22: 156–61.

Ellerhorst JA, Sella A, Amato RJ, et al. Phase II trial of 5-fluorouracil, IFN-a and continuous infusion IL-2 for patients with metastatic renal cell carcinoma. Cancer 1997; 80: 2128–32.

Eton O, Legha S, Bedikian A, et al. Sequential biochemotherapy versus chemotherapy for metastatic melanoma: Results from a phase III randomized trial. J Clin Oncol 2002; 20: 2045–52.

Fisher RI, Rosenberg SA, Fyfe G. Long-term survival update for high-dose recombinant interleukin-2 in patients with renal cell carcinoma. Cancer J Sci Am 2000; 6 (Suppl 1): S55–7.

Flanigan RC, Yonover PW. The role of radical nephrectomy in metastatic renal cell carcinoma. Semin Urol Oncol 2001a; 19: 98–102.

Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA, et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal cell cancer. N Engl J Med 2001b; 345: 1655–9.

Friedberg JW, Neuberg D, Gribben JG, et al. Combination immunotherapy with rituximab and interleukin-2 in patients with relapsed or refractory follicular non-Hodgkin's lymphoma. Br J Haematol 2002; 117: 828–34.

Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al. Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol 1995; 13: 688–96.

Gasparini G. Molecular-targeted anticancer therapy: Challenges related to study design and choice of proper endpoints. Cancer 2000; 6: 117–31.

Godley PA, Taylor M. Renal cell carcinoma. Curr Opin Oncol 2001; 13: 199–203.

Hank JA, Kohler PC, Weil-Hillman G, et al. In vivo induction of the lymphokine-activated killer phenomenon: interleukin 2-dependent human non-major histocompatability complex-restricted cytotoxicity generated in vivo during administration of human recombinant interleukin 2. Cancer Res 1988; 48: 1965–71.
Henry B, Becouarn Y, Aussage P. Clinical benefits of stabilisation with second line chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer. Crit Rev Oncol Hematol 1999; 32: 145–54.

Herberman RB. Summary: potential of IL-2 for the therapy of cancer. J Biol Response Mod 1984; 3: 527–32.

Hofmockel G, Langer W, Theiss M, et al. Immunochemotherapy for metastatic renal cell carcinoma using a regimen of IL-2, IFN-a and 5-fluorouracil. J Urol 1996; 156: 18.

Hurst et al. IL-2 plus rituximab results in clinical responses in advanced patients with non-Hodgkin’s lymphoma related to the degree of NK expansion. Ann Oncology 2002; 13 (Suppl 2): Abstract 290.

Jeal W, Goa KL. Aldesleukin (recombinant IL-2): a review of its pharmacological properties, clinical efficacy and tolerability in patients with renal cell carcinoma. BioDrugs 1997; 7: 285–317.

Jonasch E, Haluska FG. Interferon in oncological practice: review of interferon biology, clinical applications, and toxicities. Oncologist 2001; 6: 34–55.

Keilholz U, Goey SH, Punt CJA, et al. Interferon alpha 2a and IL-2 with or without cisplatin in metastatic melanoma: a randomized trial of the European Organization for Research and Treatment Melanoma Cooperative Group. J Clin Oncol 1997; 15: 2579–88.

Keilholz U, Conradt C, Legha SS, et al. Results of interleukin-2-based treatments in advanced melanoma: a case record-based analysis of 631 patients. J Clin Oncol 1998; 16: 2921–9.

Keilholz U, Punt CJA, Gore M, et al. Dacarbazine, cisplatin and IFN-a with or without Il-2 in advanced melanoma. Ann Oncol 2000; 11 (Suppl 4): 4.

Khayat D. Biochemotherapy for advanced melanoma: Maybe it is real. J Clin Oncol 2002; 20: 2411–4.

Kirchner H, Buer J, Probst-Kepper M et al. Risk and longer-term outcome in metastatic renal cell carcinoma patients receiving SC interleukin-2, SC IFN-a and IV 5-fluorouracil [abstract] Proc Am Soc Clin Oncol 1998; 17: 310a.

Kovacs JA, Baseler M, Dewar RJ, et al. Increases in CD4+ T lymphocytes with intermittent courses of interleukin-2 in patients with human immunodeficiency virus infections. N Engl J Med 1995; 332: 567–75.
Lauria F, Raspadori D, Ventura MA, et al. Immunologic and clinical modifications following low-dose subcutaneous administration of rIL-2 in non-Hodgkin’s lymphoma patients after autologous bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1996; 18: 79–85.

Legha SS, Ring S, Eton O, et al. Development of a biochemotherapy regimen with concurrent administration of cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interferon alpha and interleukin-2 for patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 1998; 16: 1752–9.

Lissoni P, Barni S, Rovelli F, Tancini G. Lower survival in metastatic cancer patients with reduced interleukin-2 blood concentrations. Preliminary report. Oncology 1991; 48: 125–7.

Lissoni P, Barni S, Ardizzoia A, et al. Second line therapy with low-dose subcutaneous interleukin-2 alone in advanced renal cell cancer patients resistant to interferon-a. Eur J Cancer 1992; 28: 92–6.

Lissoni P, Barni S, Ardizzoia A, et al. Prognostic factors of the clinical response to subcutaneous immunotherapy with interleukin-2 alone in patients with metastatic renal cell carcinoma. Oncology 1994; 51: 59–62.

Lissoni P, Bordin M, Vaghi L, et al. Ten-year survival results in metastatic renal cell carcinoma patients treated with monoimmunotherapy with subcutaneous low-dose interleukin-2. Anticancer Research 2002; 22: 1061–4.

Little B, Young M, Ho KJ. Current clinical practice of induction and maintenance immunotherapy for metastatic renal cell carcinoma. Int J Clin Pract 2002; 56: 36-9.

Lopez Hanninen EL, Kirchner H, Atzpodien J. Interleukin-2 based home therapy of metastatic renal cell carcinoma: risks and benefits in 215 consecutive single institution patients. J Urol 1996; 155: 19–25.

Lotze MT. The future role of interleukin-2 in cancer therapy. Cancer J Sci Am 2000; 6 (Suppl 1): S58–60.

Meloni G, Vignetti M, Pogliani E, et al. IL-2 therapy in relapsed acute myelogenous leukaemia. Cancer J Sci Am 1997; 3 (Suppl 1): S37–42.

Mertelsman R. Treatment of immunodeficiency with interleukin-2: initial exploration. J Biol Response Mod 1994; 4: 283–90.

Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, and the EORTC Genitourinary Group. Radical nephrectomy plus interferon alpha-based immunotherapy compared with interferon alpha alone in metastatic renal cell carcinoma: a randomised trial. Lancet 2001; 358: 966–70.

Minasian LM, Motzer RJ, Gluck L, et al. Interferon alfa-2a in advanced renal cell carcinoma: treatment results and survival in 159 patients with long-term follow-up. J Clin Oncol 1993; 11: 1368–75.

Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, et al. Effect of cytokine therapy on survival for patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2000; 18: 1928–35.

Nagler A, Ackerstein A, Or R, et al. Immunotherapy with recombinant human interleukin-2 and recombinant interferon-a in lymphoma patients postautologous marrow or stem cell transplantation. Blood 1997; 89: 3951–9.

Negrier S, Caty A, Lesimple T, et al. Treatment of patients with metastatic renal carcinoma with a combination of subcutaneous interleukin-2 and interferon alfa with or without fluorouracil. J. Clin. Oncol. 2000:24:4009-4015.

Negrier S, Escudier B, Lasset C, et al. Recombinant human interleukin-2, recombinant human interferon alfa-2a, or both in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 1998; 338: 1272–8.

Nichols PH, Ramsden CW, Ward U, et al. Perioperative immunotherapy with recombinant interleukin-2 in patients undergoing surgery for colorectal cancer. Cancer Res 1992; 52: 5765–9.

Nieken J, Sleijfer DT, Buter J, et al. Outpatient-based subcutaneous interleukin-2 monotherapy in advanced renal cell carcinoma: an update. Cancer Biother Radiopharm 1996; 11: 289–95.

Overwijk WW, Theoret MR, Restifo NP. The future of interleukin-2: Enhancing therapeutic anticancer vaccines. Cancer J Sci Am 2000; 6 (Suppl 1): S76–80.

Pantuck AJ, Belldegrun AS, Figlin RA. Nephrectomy and interleukin-2 for metastatic renal cell carcinoma. N Engl J Med 2001; 345: 1711–2.

Pantuck AJ, Zisman A, Chao D, et al. A comparison of interferon versus interleukin-2 following nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma. ASCO 2002: Abstract 755.

Phan GQ, Attia P, Steinberg SM, et al. Factors associated with response to high-dose interleukin-2 in patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol 2001; 19: 3477–82.
Porcu P, Farag S, Marcucci G, et al. Phase I trial of interleukin-2 (IL-2) and rituximab in patients with relapsed or refractory B-cell lymphomas. Annual Meeting of the American Society of Hematology 2001; Abstract 4710.

Pyrhonen S, Salminen E, Ruutu M, et al. Prospective randomised trial of interferon-a-2a plus vinblastine versus vinblastine alone in patients with renal cell cancer. J Clin Oncol 1999; 17: 2859–67.

Ravaud A, Audhuy B, Gomez F, et al. Subcutaneous IL-2, IFN-a and continuous infusion of fluorouracil in metastatic renal cell carcinoma: a multicenter phase II trial. J Clin Oncol 1998; 16: 2728–32.

Recchia F, de Filippis S, Rosselli M, et al. Interleukin-2 and 13-cis retinoic acid in the treatment of minimal residual disease: A phase II study. Int J Oncol 2002; 20: 1275–82.

Rosenberg SA, Lotze MT, Muul LM, et al. Observations on the systemic administration of autologous lymphokine-activated killer cells and recombinant IL-2 to patients with metastatic cancer. N Engl J Med 1985; 313: 1485–93.

Rosenberg SA, Yang JC, Schwarzentruber DJ, et al. Immunologic and therapeutic evaluation of a synthetic peptide vaccine for the treatment of patients with metastatic melanoma. Nature Med 1998; 4: 321–7.

Rosenberg SA. Progress in human tumour immunology and immunotherapy. Nature 2001; 411: 380–4.

Samland D, Steinbach F, Reiher F, et al. Results of immunochemotherapy with interleukin-2, interferon—alpha 2 and 5-fluorouracil in the treatment of metastatic renal cell cancer. Eur Urol 1999; 35: 204–09.

Sondel PM, Hank JA. Combination therapy with interleukin-2 and antitumor monoclonal antibodies. Cancer J Sci Am 1997; 3 (Suppl 1): S121–7.

Sondel PM, Kohler PC, Hank JA, et al. Clinical and immunological effects of recombinant interleukin-2 given by repetitive weekly cycles to patients with cancer. Cancer Res 1988; 48: 2561–7.

Sparano JA, Fisher RI, Sunderland M, et al. Randomised phase III trial of treatment with high-dose interleukin-2 either alone or in combination with interferon alpha 2a in patients with advanced melanoma. J Clin Oncol 1993; 11: 1969–77.

Steele TA. Chemotherapy-induced immunosuppression and reconstitution of immune function. Leukemia Research 2002; 26: 411–4.

Thompson JA, Gold PJ, Markowitz DR, et al. Updated analysis of an outpatient chemoimmunotherapy regimen for treating metastatic melanoma. Cancer J Sci Amer 1997; 3 (Suppl 1): S29–34.Tourani JM, Lucas V, Mayeur D, et al. Subcutaneous recombinant interleukin-2 in outpatients with metastatic renal cell carcinoma. Results of a SCAPPI trial. Ann Oncol 1996; 7: 525–8.

Tourani JM, Pfister C, Berdah JF, et al. Outpatient treatment with subcutaneous interleukin-2 and interferon alfa administration in combination with fluorouracil in patients with metastatic renal cell carcinoma: results of a sequential non-randomised phase II study. J Clin Oncol 1998; 16: 2505–13.

van Besien K, Margolin K, Champlin R, et al. Activity of IL-2 in non-Hodgkin’s lymphoma following transplantation of IL-2-activated autologous bone marrow or stem cells. Cancer J Sci Am 1997; 3 (Suppl 1): S54–8.

van Herpen CM, Jansen RL, Kruit WH, et al. Immunochemotherapy with interleukin-2, interferon-alpha and 5-fluorouracil for progressive metastatic renal cell carcinoma: a multicenter phase II study. Dutch Immunotherapy Working Party. Br J Cancer 2000; 82: 772–6.

Watanabe N et al. Long-term depletion of naive T cells in patients treated for Hodgkin's disease. Blood 1997; 90: 3662–72.

Yagoda A. Phase II cytotoxic chemotherapy trials in RCC: 1983-1988. Prog Clin Biol Res 1990; 350: 227-41.

Yamaguchi K, Maeda S, Kitamura K. Prognostic factors in colorectal carcinoma: significance of peripheral T lymphocytes. Int Surg 1989; 74: 232–9.

Yang JC, Topalian SL, Parkinson D, et al. Randomized comparison of high-dose and low-dose intravenous interleukin-2 for the therapy of metastatic RCC: an interim report. J Clin Oncol 1994; 12: 1572–6