ОБЗОР ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИХ, ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИХ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ПРЕПАРАТА ВЕССЕЛ ДУЭ Ф (СУЛОДЕКСИД)

1. Введение

Основными препаратами профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений являются гепарины, низкомолекулярные гепарины и дерматан сульфаты. Для профилактики рецидивов тромбоэмболии и инфаркта миокарда также используют пероральные антикоагулянты. В связи с риском повторного инфаркта, и смерти от сердечной недостаточности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, проведено несколько клинических исследований по изучению эффективности различных антитромботических препаратов, как в варианте монотерапии, так и в их комбинации с другими препаратами, предназначенными для профилактики нарушений коронарного кровотока. Известно, что применение дезагрегантов, гепарина (подкожно) и антикоагулянтов (перорально) приводит к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Сулодексид является гликозаминогликаном высокой степени очистки, который появился на итальянском фармацевтическом рынке в 1974 г. и с тех пор применяется как антитромботический препарат. Присутствие в его составе гепариноподобной фракции и дерматан сульфата обеспечивает синергический эффект, повышающий антитромботический потенциал сулодексида в сравнении с гепарином при меньшем риске кровотечения (1,2).

2. Химические свойства

Сулодексид представляет собой гликозаминогликан, получаемый из слизистых оболочек тонкого кишечника свиньи; метод запотентован (US 3,936,351). Судодексид на 80% состоит из высокоподвижной гепариноподобной фракции (идуронилгликозаминогликан сульфат) и на 20% из дерматан сульфата (3). Содержание высокоподвижной гепариноподобной фракции (ВПГ) определяют по ее электрофоретической подвижности в системе барий-пропандиамин. Этот компонент присутствует в коммерческом гепарине наряду с фракцией, имеющей более низкую электрофоретическую подвижность (4).

По сравнению с низко-подвижной фракцией гепарина и нефракционированным гепарином, ВПГ имеет средне-низкую молекулярную массу (7000 Д), более низкую степень сульфатирования, а также проявляет пониженную антикоагуляционную активность. В состав ВПГ входят те же димеры, что и в гепарин, однако содержание 2-0-сульфата идуроновой кислоты несколько ниже, также, как и димера глюкозамино-N-ацетилированной глюкуроновой кислоты (Альфа Вассерманн СпА-Сулодексид: Kaпсулы 250 ЛЕ, Досье - Часть II С: Контроль исходных материалов).

Дерматан сульфат (ДС) представляет собой полидисперсный полисахарид, основным компонентом которого является ® 3) b -D-галактозамин-N-ацетилат-4-сульфат (1® 4)-a -L-идуроновая кислота с молекулярной массой 25 000 Д. Специфические особенности химического состава ДС обуславливают антикоагуляционную, антитромбиновую и антитромботическую активность препарата. Благодаря одновременному присутствию ВПГ со сродством к антитромбину III (ATIII) и ДС со сродством к кофактору гепарина II (КГII), сулодексид обладает широким спектром биологической активности: препарат оказывает липосемическое (>10 ЛЕ/мг), антикоагуляционное (< 100 МЕ/мг) действие, а также проявляет активность анти-Ха (70-100 МЕ/мг), КГII (» 180 Е/мг), BOAT (< 50 Е/мг) по определению в соответствии с IV международным стандартом гепарина и антитромботической активности (6).

3. Фармакодинамика

А. Антикоагуляционная и венозно-антитромботическая активность

Сулодексид, состояший на 80% из высокоподвижной гепариноподобной фракции и на 20% из дерматан сульфата, одновременно потенцирует антипротеазную активность ATIII и КГII. При оценке эффективности сулодексида анализировались такие показатели, как протромбиновое время, время образования и активности тромбопластина (ВОАТ), тромбиновое время, значения гепаринового теста, результаты хромогенного анализа антитромбина и антифактора-Ха, подавление образования тромбина и фактора Ха в нормальной плазме человека. Данные сравнения представлены в Таблице 1 (3). Сулодексид приводит к увеличению тромбинового времени и BOAT; в данном случае это свидетельствует о его активизирующем действии на реакцию тромбина с ATIII и КГII одновременно. При проведении амидолитического анализа, было обнаружено, что сулодексид оказывает сильное антитромботическое и антифактора-Ха действия, причем первый из вышеназванных эффектов был значительно сильнее, чем второй. Ингибирующая активность препарата более заметна при сравнении внутренних факторов с внешними.

Кроме того, ряд гликозаминогликанов вызывают замедление активации протромбина, наиболее сильным ингибитором которого является нефракционированный гепарин: внутренняя активация начинается примерно через 30 сек. В этом отношении сулодексид менее эффективен: его ингибирующее воздействие заканчивается через 90 сек. с момента рекальцификации.

Аналогично, все гликозаминогликаны замедляют активизацию фактора Ха: наиболее эффективным ингибитором активизации внутреннего фактора Ха является гепарин, второе же место по ингибирующей активности занимает сулодексид. Координированное подавление активизации фактора Ха и протромбина дает основание считать, что сулодексид способен эффективно подавлять усиление реакций свертывания, опосредованных тромбином (7).

Эти результаты, полученные in vitro, нашли подтверждение в исследованиях in vivo, в которых подавление тромбообразования наблюдалось параллельно с дозозависимым повышением активности антифактора Ха и антитромбина, однако антикоагуляционный эффект был ниже, чем у гепарина (2,3).

Антитромботическая активность сулодексида изучалась после внутривенного введения препарата кроликам с экспериментальным тромбозом яремной вены, которым затем проводили инъекцию протромбинового комплекса (ФЕИБА). ED50 составила 20 мг/кг в течение 10 мин. венозного стаза. Для времени стаза 10 мин. - сулодексид в дозе 60 мг/кг полностью предупреждал образование сгустка. Для времени стаза 20 мин. - ED50 препарата составила 60 мг/кг, полное предупреждение образования сгустка отмечено при дозе 125 мг/кг. BOAT и тромбиновое время не увеличивались до тех пор, пока доза сулодексида не составила 125 мг/кг, несмотря на эффективное предупреждение образования сгустка. В то же время, при этой же дозе сулодексида значения гептеста увеличивались до 100 сек. (3); по своей антитромботической активности сулодексид был сопоставим с гепарином (8).

С целью получения информации о тромбине, как о типичном естественном активаторе фибрина, было проведено исследование тромбининдуцированного образования у кроликов. Инъекция 5 антитромбиновых единиц (Е/кг) гепарина подавляла образование сгустка на 35%. Для сравнения: снижение тромбообразования на 35% достигалось при дозе сулодексида - 3 (Е/кг). Увеличение дозы гепарина до 10 (Е/кг) приводило к снижению тромбообразования, индуцированного тромбином на 95%, тогда как увеличение дозы сулодексида до 5 (Е/кг) снижало тромбообразование на 92%. Таким образом, сулодексид оказывает антитромботический эффект, аналогичный гепарину, при применении в 2 раза меньшей дозы. Аналогичный результат был достигнут и после применения сулодексида в дозе 5 (Е/кг) и гепарина - 10 (Е/кг), несмотря на то, что уровень антитромбина в плазме крови кроликов, получавших сулодексид был значительно ниже, чем у получавших гепарин. Эти данные согласуются с гипотезой о том, что катализ подавления тромбина одновременно КГII и ATIII носит синергический характер; синергизм действия этих факторов проявляется в том, что более низкие дозы сулодексида дают антитромботический эффект, эквивалентный эффекту гепарина в более высокой дозе (1,2).

Предупреждение роста тромба исследовали у животных, получавших в качестве стимулятора тромбообразования тромбин, а также гепарин или сулодексид в виде инфузии. Результаты исследования показали более низкое содержание фибрина в тромбе у особей, получавших сулодексид (2). Тромболитический эффект сулодексида также был выявлен при введении препарата в различных дозах в виде медленной внутривенной инфузии. Полный распад тромба наблюдался при скорости введения 2,5 мг/кг/час. Этот эффект сопоставим с эффектом 10 000 Е урокиназы (3,9).

При подкожном применении сулодексида в дозе 2,5 мг/кг полностью предупреждалось тромбообразование при времени стаза крови 10 и 20 мин (З). При пероральном введении приматам 10 мг/кг сулодексида в течение 5 суток отмечено повышение уровней ТАП и антигена У-АП с 5 до 10 нг/мл (ТАП) и с 3 до 6,5 нг/мл - (У-АП) (3). Эти данные свидетельствуют о том, что сулодексид обладает сильной антикоагуляционной, антитромботической и профибиринолитической активностью.

Антитромботическое действие сулодексида было также замечено у крыс с экспериментальным венозным стазом (10). Инъекция сулодексида за 10 мин до наложения лигатуры на полую вену приводила к дозозависимому снижению тромбообразования ED50 равной 0,55 мг/кг. Эффективное торможение процесса тромбообразования удалось достичь даже при более низких дозах сулодексида (Таблица 2), (11). После введения сулодексида в повышенных дозах наблюдалось существенное уменьшение размера тромба, образовавшегося 6 часов назад (11). С целью изучения фибринолитической активности сулодексида в отношении уже сформировавшегося тромба, животным с индуцированным тромбозом до сулодексида вводили e -аминокапроновую кислоту в качестве антифибринолитического вещества. Данное вещество нейтрализовывало уменьшение размера тромба под действием сулодексида, приблизительно, на 40%, что подтверждало фибринолитическую активность судодексида (Таблица 3), (11). В этой серии экспериментов было продемонстрировано увеличение активности плазминогена под действием эуглобулина. После введения сулодексида, меченого флуоресцином, в тромбе наблюдалась диффузная инфильтрация флуоресцентной метки, что свидетельствовало о проникновении препарата в тромб, а также его антитромботической и профибринолитической активности в тромбе (11).

При введении в двенадцатиперстную кишку крысам сулодексида в дозе 50 мг/кг он вызывал уменьшение размера 6-часового тромба на 50% в пределах двух часов (11). Экспериментальные данные показали, что сулодексид имеет антитромботическую активность, сопоставимую с активностью нефракционированного и низкомолекулярного гепарина (8-13). Влияние сулодексида на время кровотечения было сопоставимо с аналогичным показателем для дерматан сульфата и ниже по сравнению с гепарином.

Б. Влияние на функцию тромбоцитов и лейкоцитов

Лейкоцитарная эластаза является чувствительным и мощным медиатором распада соединительной ткани, обеспечивающим деградацию нескольких макромолекулярных составляющих в физиологических и экспериментальных условиях. Не эффективное влияние на активность этой протеиназы естественных ингибиторов приводит к развитию патологических состояний, например, эмфиземы и ревматоидного артрита. Лейкоцитарная эластаза является высокоосновным белком; было показано, что некоторые гликозаминогликаны способны подавлять эту протеиназу посредством электростатического взаимодействия. Гепарин, а также катепсин G, являются мощными ингибиторами лейкоцитарной эластазы. Десульфатированный гепарин не обладает таким сильным ингибирующим потенциалом, в то время как олигосахариды с избыточной 0-сульфатацией являются более мощными ингибиторами по сравнению с избыточно N-сульфатированньми соединениями (15).

Влияние сулодексида и других гликозаминогликанов изучали на тромбоцитах, стимулированных катепсином G или тромбином, а также на стимулированных полиморфонуклеарных лейкоцитах. Было отмечено, что сулодексид препятствует активизации тромбоцитов под действием катепсина G с такой же силой, что и гепарин, и подавляет процесс гидролиза специфического субстрата в тех же концентрациях. Подавление агрегации тромбоцитов наблюдалось под действием, как сулодексида, так и гепарина. Кроме того, сулодексид в концентрациях от 5 до 100 мг/мл в такой же степени, как и гепарин, подавляет агрегацию тромбоцитов, индуцированную тромбином, в то время, как эффект от применения дерматан сульфатов был менее выраженным. Действие препарата было более интенсивным при присутствии его в плазме, насыщенной тромбоцитами, антитромбином III и кофактором гепарина II, что свидетельствует о посреднической роли кофактора в этом процессе (16).

В. Антипролиферативная активность

Миоциты сосудов синтезируют протеогликаны, содержащие хондроитин сульфат с дерматан сульфатом и гепаран сульфатом в различных концентрациях. Гепарин - гликозаминогликан с сильным отрицательным зарядом является мощным ингибитором пролиферации мышечных клеток in vitro и in vivо. Другие же гликозаминогликаны, такие как гепаран сульфат, дерматан сульфат и сулодексид, также оказывают значительное, хотя и менее выраженное стимулирующее воздействие на синтез протеогликанов. Влияние молекулярной массы на активность препаратов гепарина и сулодексида не выявлено. Кроме того, активность в отношении стимуляции синтеза протеогликанов клетками гладкой мускулатуры сосудов зависит от пролиферативного статуса клеток при применении гепарина и сулодексида (17).

В экспериментах по изучению подавления пролиферативной активности клеток гладкой мускулатуры сулодексидом, а также его влияния на синтез белка артериальными гладкомышечными клетками артерий, фибробластоподобными клетками и эпителиальными клетками человека, показано, что выраженное действие на пролиферацию препарат оказывал в концентрациях от 5 до 100 мг/мл. Клетки гладкой мускулатуры оказались более чувствительными к воздействию сулодексида в сравнении с фибробластоподобными и эпителиальными клетками (18).

Фибробластные факторы роста (ФФР) относятся к семейству гепаринсвязывающих протеинов, проявляющих сильное сродство к гепарину. Принимая участие во многих физиологических процессах, таких как неоваскуляризация и заживление ран, они оказывают регулирующее воздействие на миграцию, пролиферацию и дифференциацию клеток (19). Сулодексид в концентрации 10 мг/мл усиливал митогенную активность фибробластных факторов роста, причем интенсивность воздействия была сопоставимой с эффектом гепарина в дозе 20 мг/мл по определению включения тимидина. Сулодексид, так же как и гепарин, оказывает стабилизирующее воздействие на ФФР, что проявляется в повышении устойчивости фактора роста к термической денатурации в присутствии гликозаминогликанов (20).

Г. Артериальная антитромботическая активность

Одним из основных осложнений атеросклероза является окклюзивный артериальный тромбоз. Показано, что гепарины и ингибиторы тромбоцитов, такие как аспирин и сульфинпиразон, активно подавляют процессы формирования артериального тромба (21), такой же активностью обладает и простагландин E1 (22).

На примере случая острого тромбоза, индуцированного электрической стимуляцией сонной артерии (21), показано, что сулодексид при внутривенном болюсном введении значительно увеличивал время максимального снижения температуры, причем этот эффект носил дозозависимый характер и по интенсивности был сопоставим с аналогичным действием гепарина или аспирина (23). На модели хронического артериального тромбоза у животных (22) проведено сравнение антитромботической активности сулодексида, гепарина и дерматан сульфата с целью определения соотношения антитромботического действия и способности вызывать кровотечение. Концентрация, при которой наблюдалось удвоение времени образования и активности тромбопластина, составляла 1,5 мг/мл для гепарина и 3,0 мг/мл для сулодексида. Наиболее оптимальная концентрация, при которой наблюдалось подавление тромбина, опосредованное кофактором гепарина II, составила 180 (Е/мг) для обоих соединений. В отличие от сулодексида, гепарин эффективно подавлял артериальный тромбоз уже в концентрации 2 мг/кг. Однако, в пропорциях 8 мг/кг (гепарин) и 10 мг/кг (судодексид), эффективность препаратов была одинаковой. Тем не менее, при введении препаратов в высоких дозах, время кровотечения для гепарина было в 2 раза больше по сравнению с сулодексидом, который даже в высокой концентрации увеличивал время кровотечения всего на 25% (14). Одинаковое увеличение BOAT наблюдалось при введении гепарина в дозах в 2,5 раза меньших, чем дозы сулодексида (14).

В заключение, необходимо отметить, что многими авторами отмечена высокая эффективность сулодексида как мощного ингибитора артериального тромбоза у крыс, причем влияние сулодексида на время кровотечения и BOAT значительно менее выражено по сравнению с гепарином.

Д. Антиатеросклеротическая и антилипидемическая активность

Высвобождение липопротеинлипазы под действием гепарина и низкомолекулярного гепарина считают важным механизмом предупреждения атеросклероза посредством гидролиза липопротеинов и триглицеридов. Показано, что сулодексид при внутривенном, подкожном и пероральном применении является активным стимулятором липопротеинлипазы. Обычно, липосемическую активность сулодексида выражают в единицах высвобождения липопротеинлипазы (ЕВЛ). У кроликов, получавших корм с большим содержанием холестерина, сулодексид приводил к значительному снижению уровня холестерина в плазме крови и накопления холестерина в брюшной аорте по сравнению с контролем (24,25). Введение сулодексида в состав печеночных перфузатов здоровым крысам, крысам с липидемией и гипертриглицеридемией приводило к исчезновению липропротеинов низкой плотности, меченых 14С - пальмитатом. Показано, что сулодексид взаимодействует с липопротеинами очень низкой плотности путем подавления всасывания липопротеинов в аорте кроликов и повышения печеночного метаболизма у нормальных животных и животных с экспериментальной гипертриглицеридемией (26).

Е. Фармакокинетика флуоресцентного сулодексида

В целях изучения фармакокинетических свойств сулодексида была синтезирована флуоресцирующая производная препарата с аналогичной коагуляционной активностью. У крыс через 24 часа после внутривенного введения препарата экскреция с мочой составила 50% соединения, через 48 часов - 67% (27). Расчетное время полувыведения увеличивалось с увеличением дозы и достигало 16 мин. после применения препарата в дозе 15 мг/кг (27). Распределение дозы по органам показало, что препарат претерпевает экстрацеллюлярную диффузию в печени и почках через 4 часа после введения. Однако в других органах, в частности в корковом веществе почки, флуоресцентность присутствовала в течение более длительного времени. Флюоресценция также наблюдалась в селезенке, в периваскулярных областях и в стенке аорты, что указывает на различные метаболические и биологические эффекты модификаций препарата (28).

При пероральном введении сулодексида крысам, в течение 3 часов проявлялся антикоагуляционный эффект; клеточное распределение радиоактивного материала отмечено в почках, печени и эндотелии венозной и артериальной систем. Таким образом, данные, полученные в результате изучения препарата с флуоресцентной меткой, были воспроизведены при исследовании радиоактивного сулодексида (29).

4. Фармакокинетика и фармакодинамика в организме человека

Фармакокинетические параметры сулодексида в организме человека подвергались изучению после однократного применения внутрь 60 мг препарата, меченого 14С (8 мКи) у 3 пациентов (30). Показатель клиренса составил 2,7 мл/мин., объем распределения - 71±14 литров. 23% радиоактивности экскретировалось с желчью и 55% через почки. Фармакокинетический анализ концентрации препарата в крови показал, что кривая соответствует двухэлементной открытой модели. На основе этой модели экстраполировалась временная зависимость этой концентрации для двух возможных дозовых режимов: 25 мг (250 ЕВЛ) два раза в сутки и 50 мг (500 ЕВЛ) один раз в сутки. В обоих случаях стабилизация наблюдалась, приблизительно, через 20 суток, максимальная концентрация составила примерно 1,5 мг/мл. Фармакокинетические показатели представлены в Таблице 4. Эти данные подтверждены в экспериментальных исследованиях с использованием сулодексида, меченого I¹²⁵, либо по высокоподвижной гепариноподобной фракции, либо по фракции дерматан сульфата (31). Четыре группы больных по три человека в каждой, получали одну дозу: 50 мг внутривенно или per os. Выяснилось, что при приеме per os скорость всасывания этого препарата в кровь была одинаковой, как для сулодексида, меченого по высокоподвижной гепариноподобной фракции, так и по фракции дерматан сульфата.

Далее, фармакокинетику сулодексида изучали с использованием препарата, меченого I¹³¹ по высокоподвижной гепариноподобной фракции (32). Три группы больных по три человека в каждой получали одну дозу 50 мг в/в, 50 мг перорально, либо 100 мг перорально. Время полувыведения составило 11,7+2,0 час. при внутривенном применении, 18,7+4,1 час. при пероральном применении в дозе 50 мг, а также 25,8+1,9 час. при пероральном применении в дозе 100 мг. Элиминация препарата осуществлялась, главным образом, с желчью и мочой. Стабилизация концентрации после перорального применения отмечена через 4-5 суток. Биологическая доступность сулодексида была, приблизительно, одинаковой после внутривенного и перорального применения, однако все время, за исключением первых нескольких часов после введенной дозы, концентрация сулодексида в крови при пероральном применении была выше по сравнению с внутривенным способом введения.

Фармакокинетику сулодексида с дейтериевой меткой методом высокоэффективной хроматографии и масс-спектрометрии изучали в группе здоровых добровольцев (33). Исследование проводили по перекрестному протоколу: 4 здоровых добровольца получали по 100 мг сулодексида, меченого дейтерием, внутривенно и per os с месячным интервалом без проведения какого-либо лечения между двумя дозами. При внутривенном применении расчетное время полувыведения высокоподвижной гепариноподобной фракции составило 1,0 час., а для дерматановой фракции - 1,6 час. Максимальные концентрации в плазме крови составили, соответственно, 20 и 8 мг/л. При пероральном применении сулодексида максимальные концентрации обоих соединений варьировали в пределах 0,2-1,0 мг/л и были отмечены в период от 1 до 10 час. после введения дозы (49). Результаты исследования показали биодоступность обеих фракций сулодексида при применении per os.

Было проведено большое число исследований по изучению антикоагулянтной/антитромботической, фибринолитической активности, а также влияния сулодексида на реологические свойства крови у человека. При внутривенном применении в дозах от 1800 до 7200 антитромбиновых единиц (180-720 ЕВЛ), возникал дозозависимый эффект. В другом исследовании показано, что через 2 час. после внутривенной инъекции сулодексида нормализовывались такие показатели, как BOAT и активность антифактора Ха. Расчетное время полувыведения антифактора Ха составило 45 мин. (35). В целях изучения биодоступности сулодексида было проведено сравнительное исследование, при котором препарат вводили внутривенно и внутримышечно в дозах от 300 до 1200 ЕВЛ (36). Время полувыведения после в/м инъекции составило 420-500 мин., биодоступность перпарата при таком способе составила по расчетам 90%.

Изучена абсорбция сулодексида при приеме внутрь у больных и здоровых добровольцев. Проведено предварительное исследование фибринолитической активности сулодексида и его влияния на показатели вязкости крови. При этом, сулодексид вводили в дозе 100 мг (1000 ЕВЛ) один раз в сутки в течение 7 дней, оценка показателей производилась в первый и последний дни исследования (37). Результаты показали снижение активности ингибитора тканевого активатора плазминогена (ИТАП) и увеличение времени лизиса эуглобинового сгустка (ВЛЭ); за период лечения отмечено значительное снижение вязкости крови, плазмы и сыворотки. Проведено исследование с участием 32 больных с хронической флебопатией, получавших в течение 30 дней перорально сулодексид (1000 ЕВЛ/сут) или плацебо пo экспериментальному двойному, слепому, перекрестному протоколу (38). При применении сулодексида отмечено снижение фибриногена на 5%, по сравнению с группой плацебо, в то время ,как показатели свертывания крови остались без изменения. В другом исследовании по изучению фибринолитической активности, 40 больных получали по 100 мг сулодексида перорально или плацебо в течение 3 недель (39). За весь период лечения концентрация ИТАП-1 снизилась с 30 до 17 (Е/мл) в группе с сулодексидом и осталась без изменения в группе плацебо. Уровень фибриногена снизился с 410 до 345 мг%. Влияния на BOAT не выявлено.

Положительное действие сулодексида на фибринолитическую активность и показатели вязкости крови было подтверждено в исследовании, продолжавшемся 7 суток, при котором больные получали сулодексид в дозе 100 мг (40), а также в другом исследовании длительностью 14 суток (41). Абсорбция сулодексида при приеме внутрь была подтверждена при применении препарата в дозе 100 ЕВЛ/сут в течение 1 мес., кроме того в этом же исследовании показана эффективность сулодексида в отношении показателей вязкости крови по сравнению с плацебо (42).

Эффект от применения сулодексида при внутривенном введении в течение 10 суток в дозе 1200 ЕВЛ/сут был изучен у 10 здоровых добровольцев и у 10 больных диабетом первого типа; оценку проводили по нескольким параметрам фибринолизиса и свертываемости крови (43). Сулодексид подавлял образование фибринопептида А (ФПА), индуцированное внутривенной инфузией глюкозы, как у здоровых добровольцев, так и у диабетиков. Сулодексид повышал активность ТАП, и, одновременно снижал концентрацию ИТАП-1 у больных диабетом и, еще в большей степени, у здоровых. Препарат частично компенсировал повышение ФПА и снижение ИТАП-1 в результате внутривенной инъекции глюкозы. Циркадная фибринолитическая активность характеризуется резким повышением ТАП в утренние часы, затем происходит ее снижение. Дозозависимое повышение циркадной активности ТАП под действием сулодексида было продемонстрировано в контролированном исследовании в сравнении с плацебо (44).Как известно из литературы, повышение активности ТАП,главным образом, обусловлено снижением концентрации ИТАП-1. В соответствии с этими данными, результаты исследования показали, что снижение уровня ИТАП-1 происходило более интенсивно при увеличении дозы сулодексида (50-200 мг) по сравнению с плацебо. Аналогичные результаты были получены и у больных с постфлебитическим синдромом (45) и окклюзией периферических артерий (46).

Был также проведен ряд исследований, касающихся влияния сулодексида на реологию крови. Выявлено дозозависимое снижение вязкости плазмы и цельной крови при пероральном применении сулодексида у больных с хроническими венозными патологиями (44), а также с заболеваниями периферических сосудов (46-48). Необходимо также, особо, отметить результаты по изучению влияния некоторых гликозаминогликанов (в том числе и сулодексида) на уровень фибриногена у диабетических больных (49). Больные с диабетом II типа получали парентерально: 12500 ME гепарина, 7500 ME низкомолекулярного гепарина, 50 мг дерматан сульфата или 40 мг (400 ЕВЛ) сулодексида в течение 10 дней, что привело к снижению концентрации фибриногена примерно на 50% во всех группах по сравнению с группой плацебо. Во всех этих группах также отмечено снижение уровня фибринопептида А на 0,4-0,5 нг/мл по сравнению с группой плацебо (во всех случаях р<0,01).

5. Клиническая эффективность

Клиническая эффективность сулодексида не ограничивается только влиянием на свертываемость крови, фибринолизис и реологические свойства крови. Благодаря связыванию гепариноподобной и дерматановой фракций с эндотелием, эритроцитами и лейкоцитами, препарат обладает и другими свойствами (50-53). С целью изучения эффективности сулодексида у больных с заболеваниями сосудов, проведен ряд исследований, связанных с риском тромбообразования, такими как: окклюзия периферических артерий, гиперлипидемия и (или) диабет, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, приходящее нарушение мозгового кровообращения, а также диабетическая нефропатия с микро- или макроальбуминурией.

А. Окклюзия периферических артерий (ОПА)

Эффективность терапии больных с окклюзией периферических aртерий антикоагулянтами и антиагрегантами все еще является предметом дискуссий. Соединения с дополнительной активностью некоагуляционного характера, такие как сулодексид, открывают новые возможности лечения благодаря таким свойствам, как: снижение уровня фибриногена, улучшение реологии крови и повышение фибринолитической активности. Показано, что наибольшую роль в патогенезе заболеваний периферических артерий играет повышение уровня фибриногена (54,55).

В базах данных по медицине (Medline; M-base) собрано большое число отчетов о клинических испытаниях сулодексида по этому показанию (56-84). В основном, исследования проводили по двойному слепому перекрестному или неперекрестному протоколу и сравнивали действие сулодексида, вводимого внутримышечно или перорально в течение периода до 180 суток, с плацебо. Данные 19 публикаций, сопоставимых с контролируемыми исследованиями, впоследствии были использованы для мета-анализа (85), их характеристики представлены в Таблицах 5 и 6. Диагноз ОПА ставили на основе классификации Leriche-Fontane: большая часть исследования проведена у больных со стадией заболевания от I до III. Чаще всего в период исследований использовали следующую схему лечения: сулодексид парентерально (600 ЕВЛ/сут, в/м) 10-15 дней с последующим переходом на пероральный прием (500-1000 ЕВЛ) или плацебо в течение 2-6 месяцев.

Основным способом оценки происходящих изменений служило определение параметров тредмил теста: исследование проводили перед началом лечения, в конце парентеральной фазы и в конце периода, когда больные завершали прием сулодексида внутрь. После 20 дней внутримышечного применения обоих препаратов наблюдалось некоторое увеличение расстояния ходьбы +28,7 м после 20 дней применения плацебо (доверительный интервал - 131/+73) и +70,7 м (доверительный интервал - 186/+44,8) - после сулодексида. Однако, через 70-90 дней в группе плацебо увеличения дистанции не наблюдалось, в то время как у больных, получавших сулодексид, отмечено увеличение расстояния ходьбы в среднем со 180 м до лечения до 340 м после (р=0,0066). Анализ обобщенных данных оценки уровня фибриногена до начала и перед окончанием среднего периода лечения показал значительное (р<0,01) снижение концентрации фибриногена в группах, получавших сулодексид (с 346±8,3 мг% до 294±9,7 мг%) по сравнению с больными, получавшими плацебо, у которых уровни фибриногена в плазме крови оставались без изменения (344±9,1 мг% и 345±9,5 мг%). Показатели вязкости крови, полученные при этих 7 исследованиях, свидетельствовали о статистически значимом снижении вязкости цельной крови и сыворотки у больных, получавших сулодексид и отсутствие таковых у больных, получавших плацебо.

Только в 3 из 19 исследований, по которым проводили мета-анализ, участвовали больные без гиперлипопротеинемии; в остальных исследованиях средние уровни триглицеридов составляли от 222 мг% до 159 мг%, в период лечения сулодексидом (р=0,015) и от 206 мг% до 192 мг% в период применения плацебо. Среднее содержание холестерина высокой плотности увеличилось в лечения сулодексидом с 38 мг% до 47 мг%, в то время как у больных, получавших плацебо, уровни холестерина высокой плотности составляли соответственно 38 мг% и 39,5 мг%.

Б. Сердечно-сосудистые заболевания

Эффективность действия сулодексида изучалась у пациентов с нестабильной стенокардией (86) и ишемической болезнью сердца (87), а также у больных, перенесших инфаркт миокарда (88) и аортокоронарное шунтирование (89), которые получали препарат для профилактики тромбоза левого желудочка. В исследования включали также больных с атеросклерозом, гиперлипидемией и (или) диабетом (90-93). Большой интерес представляет крупное мультицентровое исследование по изучению эффективности сулодексида, как средства профилактики сердечно-сосудистых осложнений (смерти больного или тромбоэмболии) в течение первого года после острого инфаркта миокарда (94). Сулодексид назначали по 600 ЕВЛ/сут в/м 1 месяц, затем по 1000 ЕВЛ/сут внутрь до 12 месяцев; общее число больных, включенных в исследование. составило 3986 человек. Исключалось применение антитромботических или других антикоагуляционных препаратов. Летальность в контрольной группе составила 7,1% против 4,8% в группе с сулодексидом (снижение риска на 32%, р=0,002, критерий Chi-square test). Еще 4,6% больных из контрольной группы перенесли повторный инфаркт, в то время как в группе с сулодексидом этот показатель составил 3,3% (снижение риска на 28%, р=0,035). Левожелудочковый тромбоз наблюдался реже в группе, получавшей судодексид (0,6% против 1,3% в контроле; снижение риска на 53%; p=0,026). Сулодексид показал хорошую переносимость и не вызывал значительных побочных эффектов.

В. Заболевания сосудов головного мозга

Эффективность применения сулодексида в целях профилактики и лечения патологических явлений со стороны сосудов головного мозга изучали (главным образом у пожилых больных) в целом ряде клинических исследований. В некоторых из них изучение проводили в сравнении с другими антитромбоцитарными препаратами (95-107). Результаты всех исследований показали эффективность антитромботического лечения сулодексидом, приводящего к улучшению состояния больных с заболеваниями сосудов мозга.

Г. Посттромбофлебитический синдром

Благодаря различным механизмам действия сулодексида, как антикоагуляционного, так и неантикоагуляционного характера, препарат может успешно применяться при длительных курсах лечения больных с посттромбофлебитическим синдромом. Проведено большое число исследований (108-123), показавших значительное уменьшение клинических проявлений и улучшение состояния по данным инструментальных исследований у больных с тромбозом глубоких вен и хронической венозной недостаточностью. Некоторые из этих исследований проводились как контролируемые (см. Таблицу 7), однако, преимущественно использовали протокол открытого исследования, при этом обычный режим лечения, включающий внутримышечное введение сулодексида в течение 2 недель, с последующим пероральным введением до 90 дней в дозе 500-1000 ЕВЛ/сут - не применялся, а назначали препарат только per os. В исследованиях принимали участие, приблизительно, 600 пациентов.

Применение сулодексида приводило к улучшению показателей его оценки, таких, как максимальный прирост венозного объема, венозная емкость и расширение вен. Несмотря на большой разброс результатов, у некоторых больных удалось полностью восстановить нормальное венозное давление. Результаты еще одного важного мультицентрового исследования (119) подтвердили четкое улучшение состояния больных, проявившееся в снижении отечности ног, боли, отсутствии гипертермии, снижении степени цианоза, функциональном улучшении. По данным плетизмографии установлено снижение атрофии кожи и венозного стаза. В некоторых исследованиях сообщается о значительном усилении фибринолитической активности и снижении уровня фибриногена и ИТАП-1.

Д. Сосудистые осложнения при диабете

Сосудистые нарушения являются основной причиной осложнений и смертности у больных диабетом (55,124,125). Нарушения метаболизма липидов и гемостаза играют важную роль в развитии окклюзии сосудов. Проведено большое число исследований эффективности сулодексида у больных диабетом (43,49,69,72-75,78-79,83,84,119,126-129). При проведении этих исследований ставилась цель показать снижение частоты сосудистых осложнений у больных, получавших сулодексид, по сравнению с больными, получавшими плацебо. В основном, эти исследования проводили по двойному слепому протоколу, сулодексид обычно применяли в/м 20 дней и затем перорально еще 70 дней. Эффективность применения сулодексида подтверждена во всех проведенных исследованиях, причем различия в результатах были статистически достоверными, основными критериями оценки были: расстояние безболевой ходьбы и динамика клинических симптомов, имевшихся до лечения. Терапия оказала положительное влияние на такие симптомы, как ночные боли, судороги, жжение и чувство холода в ногах.

Е. Влияние сулодексида на альбуминурию

Микроальбуминурию считают фактором риска развития диабетической нефропатии и заболевания почек. Известно, что у больных с микроальбуминурией наблюдается снижение уровня эндогенных гликозаминогликанов. Применение экзогенных ГАГ предупреждало морфологические изменения и приводило к снижению частоты альбуминурии у крыс с экспериментальным диабетом (130). Те же результаты были получены и в клинических исследованиях у человека: больные с диабетом II типа получали сулодексид перорально по 1000 ЕВЛ/сут в течение 2 месяцев, затем были прослежены еще в течение 4 месяцев (131). В период лечения отмечено снижение экскреции альбумина, однако через 4 месяца после отмены препарата, показатель вернулся к прежнему уровню.

В исследовании (132) была показана эффективность применения сулодексида у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в отношении микроальбуминурии, а также уровня фибриногена и клинических проявлений ангиопатий конечностей (курс лечения 6 месяцев- 1000 ЕВЛ/сут).

6. Заключение

Данные фармакологических исследований сулодексида показали высокую биодоступность препарата при внутримышечном и пероральном применении.

Полупериод антитромботической активности сулодексида при внутривенном введении составил от 1 до 2 часов, а при пероральном введении- 5-7 часов. Антитромботическая активность и хорошая биодоступность препарата, показанная в опытах на животных, подтверждена в клинических исследованиях у человека. Применение сулодексида у здоровых добровольцев и больных приводило к увеличению концентрации ТАП при снижении содержания ИТАП. Сулодексид снижал уровни фибриногена примерно на 20% и уменьшал вязкость крови. Клинические исследования показали эффективность препарата у больных с заболеваниями периферических артерий, сердечно-сосудистыми заболеваниями и посттромбофлебитическим синдромом. Положительные результаты также получены у больных с нефропатией, однако, для лучшего понимания роли сулодексида в длительных курсах лечения необходимо проведение дальнейших испытаний при этой патологии.

IC50^a - 50% ингибирующая концентрация.

* Расчет средней массы сделан с учетом только тех животных, у которых образовался тромб.

С - сулодексид, П - плацебо, ДС - двойное слепое, П - перекрестное, МЦ - мультицентровое.

НД - нет данных; ГЛП - гиперлипопротеинемия по классификации Fredrickson; С - сулодексид; П - плацебо.

ДС - двойное слепое; П - перекрестное; И - инструментальное исследование; Л лабораторное исследование; С - клинические симптомы; С - сулодексид; П -плацебо

Литература

1. M. R. Buchanan, S. J. Blister, and F. Ofosu, Wien. Klin. Wochenschr., 105, 309 (1993).
2. M. R. Buchanan, P. Liao, L. J. Smith, and F. A. Ofusu, Thromb. Res., 74,463 (1994).
3. D. D. Callas, D. A. Hoppensteadt, W. Jeske, 0. Iqbal, P. Bacher, and J. Fareed, Semin. Thromb. Hemost., 19(Suppl. 1), 49 (1993).
4. P. Bianchini, H. В. Nader, Н. К. Takahashi, В. Osima, A. H. Straus, and С. Р. Dietrich, J. Chromat, 196, 455 (1980).
5. R. J. Lmhardt, A. Al-Hakim, J. Liu, D. Hoppenstaedt, G. Mascellani, P. Bianchim, and J. Fareed, Biochem. Pharmacol., 42, 1609 (1991).
6. M. Verstraete and P. Zoldhelyi, Drug, 49, 856 (1995).
7. F. A. Ofosu and M. R. Buchanan, Minerva Ang., 18,41 (1993).
8. D. P. Thomas, R. E. Merton, and Т. W. BarrowcUffe, Ann. N.Y. Acad. Sci., 556, 313 (1989).
9. P. Bacher, D. Welzel, 0. Iqbal, D. Hoppensteadt, D. Callas, J. M. Walenga, and J. Fareed, Thromb. Res„ 66,151 (1992).
10. I. Reyers, L. Mussoni, M. B. Donad, and G. De Gaetano, Thromb. Res., 18,669 (1980).
11. M. Barband, S. Guizzardi, F. Calanni, E. Marchi, and M. Babbini, Int. J. Clin. Lab. Res., 22,179 (1992).
12. F. Calanm, S. Guizzardi, L. Rodni, M. Barband, and E. Marchi, European Atherosclerosis Society, 61st Meeting, Capri, May 16-19, Abst.I.B15,183 (1993).
13. F. Ungarelli, S. Piani, M. Barband, M. R. Milani, G. Tom, and B. Casu, J. Carb. Res., 14, 563 (1995).
14. L. lacoviello, К. Pawlak, M. С. D'Adamo, W. Buczko, and M. B. Donad, Thromb. Haemostas., 76,1102 (1996).
15. F. Redini, J. M. Tixier, and M. Pedtou et at., Biochem. J„ 252,515 (1988).
16. G. Rajtar, E. Marchi, G. De Gaetano, and C. Cerletd, Biochem. Pharmacol., 46,958 (1993).
17. P. Vijayagopal, H. P. Ciolino, B. Radhakrishnamurthy, and G. S. Berenson, Atherosclerosis, 94, 135 (1992).
18. R. Tiozzo, M. R. Cingi, A. Pietrangelo, L. Albertazzi, S. Calandra, and M. R. Milani, Arzneim.Forsch/Drug Res., 39 (1) 15 (1989).
19. Т. Maciag and R. E. Friesel, Thromb. Haemostas., 74,411 (1995).
20. M. Tardieu, M. С. Bourin, and P. Desgranges, et al„ Growth Factors, 11,291 (1994).
21. R. B. Philp, I. Francey, and B. A. Warren, Thrombosis. Haemostasis, 7,282 (1978).
22. G. Homstra and A. Vendelmans-Starrenburg, Atherosclerosis, 17,369 (1973).
23. G. AndriuoU, R. Mastacchi, and M. Barband, Thromb. Res., 34,81 (1984).
24. В. Radhakrishnamurthy, H. A. Ruiz, S. R. Srinivasan, W. Preau, E. R. Dalferes, and G. S. Berenson, Atherosclerosis, 31, 217 (1978).
25. P. Tarugi, R. Tiozzo, M. Barband, S. Calandra, and R. Mastacchi, Med. Sci. Res., 15,1071 (1987).
26. M. Barband, R. Aldini, L. Barbara, P. Simoni, L. Stanzani, and R. Mastacchi, Ires. Med. Sci. 13, 1147 (1985).
27. M. Cristofori, R. Mastacchi, M. Barband, and M. Sarret,Arzneim.Forsch/Drug Res., 35, (II), 1513 (1985).
28. A. Ruggeri, S, Guizzardi, M. Franchi, M. Morocutd, and R. Mastacchi, Arzneim.Forsch/Drug Res 35, (II), 1517 (1985).
29. E. Marchi, M. Barband, M. R. Milani, A. Breccia, A. Fin, and E. Gattavecchia, Semin. Thromb. Hemost, 20,297(1994).
30. L. Busutti and A. Breccia, Eur. J. din. Res., 1,25 (1991).
31. A. Breccia, L. Busutd, and A. Fmi, Eur. J. Clin. Res., 3,97 (1992).
32. M. R. Milani, L. Busutd, A. Breccia, A. Rni, S. Piani, and E. Marchi, Brit. J. Clin. Res., 3,161 (1992).
33. L. Silvestro, E. Lanzarotti, E. Marchi, M. Gori, R. Pescador, L. Ferro, M. R. Milani, R. Da Col, and A. Coppini, Semin. Thromb. Haemost., 0, 281 (1994).
34. D. Bertoli, G. Corbelli, G. Mascellani, E. Palazzini, L. Stanzani, and T. Berti, Giom Arterioscl., 5, 183 (1980).
35. A. G. Dettori, C. Manotti, R. Quintavalla, and D. Portioli in Atherosclerosis and Cardiovascular Diseases, S. Lenzi and G. C. Descovich, Eds., Proc. Intl. Congress, 1984, p. 263.
36. G. C. Palmieri, G. Ambrosi, M. Nazzari, and E. Palazzini, Clot. Hemat. Malign., II, 7 (1985).
37. E. Mannarino, L. Pasqualini, G. Ciuffetti, and R. Lombardini, Drug Invest., 4, 346 (1992).
38. M. Mauro, G. Ferraro, and G. Palmieri, Curr. Ther. Res., 51, 342 (1992).
39. A. M. Agrati, M. Mauro, C. Savasta, G. C. Palmieri, and E. Palazzini, Adv. Ther., 9,147 (1992).
40. G. Crepaldi, A. Rossi, G. Coscetd, E. Abruzzese, U. Calveri, and A. Calabro, Drugs Exptl. Clin. Res., 18, 189(1992).
41. F. Romano, M. Platania, A. Costa, T. Salanitri, and E. Palazzini, Eur. J. Clin. Res., 3,73 (1992).
42. M. Lunetta and T. Salanitri, J. Intl. Med. Res., 20,45 (1992).
43. A. Ceriello, A. Quatraro, E. Marchi, M. Barbanti, and D. Giugliano, Diab. Metab., 19,225 (1993).
44. G. L. Messa, G. La Placa, L. Puccetti, A. Acciavatd, T. Prowedi, E. Palazzini, and T. Di Perri, Clin. Drug. Invest., 10, 165 (1995).
45. G. Fiore, A. Baraldi, G. C. Gambarotta, A. Franco, and C. Liberati, J. Drug Dev., 3, 173 (1991).
46. A. Calabro, A. Rossi, M. R. Baiocchi, G. Coscetd, R. Fellin, and G. Crepaldi, Ric. Clin. Lab., 15,455 (1985).
47. G. Ciuffetti, M. Mercuri, A. Susta, G. Lupattelli, L. Pasqualini, R. Lombardini, and E. Mannarino, Angiology, 40, 255 (1989).
48. A. Castelluccio and E. Bologna, Curr Med. Res. Opin., 12, 325 (1991).
49. A. Ceriello, A. Quatraro, M. Ettorre, E. Marchi, M. Barbanti, and D. Guigliano, Diab. Nutr. Metab. 6,1 (1993).
50. L. M. Hiebert and L. B. Jacques, Artery, 2,26 (1976).
51. L. M. Hiebert and L. B. Jacques, Thromb. Res., 8,195 (1976).
52. L. B. Jacques, L. M. Hiebert, and S. M. Wice, J. Lab. Clin. Med., 117,122 (1991).
53. J. Harenberg, L. Malsch, G. Stehle, C. E. Dempfle, and D. L. Heene, Angiol., 18 (Suppl. 3-1), 25 (1993).
54. G. Di Minno and M. Mancini, Arteriosclerosi, 10,1 (1990).
55. T. J. Orchard, J. S. Donnan, and R. E. Maser, Diabetes, 39,1116 (1990).
56. M. Marzola, D. Donati, M. Indelli, and P. Malacame, Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., VII, 273 (1985).
57. M. Cospite, G. Milio, F. Ferrara, G. Salanitri, M. Ballo, F. Meli, T. Lo Presti, and F. Raimondi, Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci.. VII, 97 (1985).
58. G. Palmieri, G. Ambrosi, S. Cantoni, A. M. Agrati, and E. Palazzini, Curr. Ther. Res., 41,998 (1987).
59. B. Borreani, L. Brizio, G. Cianfanelli, P. Colotto, M. Pastorelli, and E. Zepponi, Gazz. Med. It—Arch. Sci. Med., 152, 21 (1993).
60. C. Corsi, L. Bocci, C. Cipriani, A. Gazzini, and E. Mairapodi, J. Intl. Med. Res., 13,40 (1985).
61. G. Crepaldi, R. Fellin, A. Calabro, A. Rossi, A. Ventura, E. Mannarino, U. Senin, G. Ciuffetti, G. C. Descovich, A. Gaddi, S. Rimondi, G. Pozza, A. Vicari, 0. Carandente, M. Mancini, P. Rubba, A. Postiglione, A. Strano, G. Avellone, G. Davi', S. Novo, A. Pinto, A. Capurso, F. Resta, A. M. Mogavero, A. Bucci, R. Antonini, and L. Lalloni, Atherosclerosis, 81,233 (1990).
62. F. Postiglione, P. Pisani, P. Gisonni, P. Perrotta, A. Gisonni, M. Canciello, L. Napolitano, G. Brighina, I. Ragno, A. Salzano, and L. Lo Conte, Clin. Terap., 117,223 (1986).
63. A. Parente, A. Contillo, S. Covotta, P. Di Leo, S. Cosola, E. Paulicelli, D. Di Biasi, L. Venezia, V. Aloia, S. Astolfi, G. Raganato, B. De Giorgi, E Loliva, C. Manca, and D. Tria, Giom, Arterioscl., 9, 237 (1984).
64. G. M. Andreozzi, S. Signorelli, V. Mangano, M. T. Amico-Roxas, D. Tometta, S. Interiandi, M. Ferrara, and G. Garaffo, Min. Angiol., 11,49 (1986).
65. G. Sola and I. Valle, Gazz. Med. It/Arch. Sci. Med., 145,91 (1986).
66. A. M. Cagianelli, G. Colombai, M. Ceccarelli, and M. Cipriani, Giom. Arterioscl., 9,73 (1984).
67. V. Petruzzellis, D. Quaranta, and T. Florio, Biol. Med., 11,61 (1989).
68. P. Viola, F. Coriddi, F. Fabi, V. Tonelli, and R. Zampino, Clot Hemat. Malign., 1,73 (1984).
69. J. Ultratova, J. Mayer, L. Elbl, J. Vorlicek, and J. Prasek, Vnitmi Lekarstvi, 39, 575 (1993).
70. L. Pisano, F. Moronesi, F. Falco, E. Stipa, N. Fabbiani, R. Dolfi, E. Conoscenti, R. Gloria, and R. Pepe, Thromb. Res., 41, 23 (1986).
71. G. C. Palmieri, M. Nezzeri, G. Ambrogi, A. Campiotti, and E. Palazzini, Clin. Trials J., 21, 411 (1984).
72. I. Piva, L. Lora, A. Basso, and G. Erie, Giom. Clin. Med., 66, 37 (1985).
73. C. Mazzi, E. Mainini, G. Morandi, and I. Martinelli, Farmaci, 8,439 (1984).
74. D. Giorgi Pierfranceschi, Farmaco, Prat XII, 67 (1986).
75. R. Amoretti and C. Teodonio, Agg. Med. Chir., 3,1 (1985).
76. L. Caramelli, R. Mirchioni, and A. Carini, Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., X, 55 (1988).
77. F. Bonalumi, A. Sarcina, P. Bonadeo, and L. Maddinelli, Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., VIII, 123 (1986).
78. F. Negrini, A. Botrugno, and P. Gerali, Farmaci & Terapia, III, 130 (1986).
79. F. A. Parodi and L. Cataldi, Giom. Gerontol., XXXIII, 237 (1985).
80. M. Bartolo, P. L. Antignani, and P. Eleuteri, Curr. Ther. Res., 36, 979 (1984).
81. F. Di Stefano, S. Patane', M. Vinci, A. Giglio, T. Racid, G. Salanitri, and B. Di Stefano, Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., VI, 525 (1984).
82. L. Liguori, M. Saviano, R. Lampugnani, C. Spatera, E. Bonavita, P. Frasson, F. Giungi, A. Sbriccoli, G. Catania, G. Naldini, P. Spina, G. D'Addetta, and G. B. Cavassini, Disorders. Adv. Then, 10, 53 (1993).
83. G. Catania and T. Salanitri, Eur. Rev. Med. Phmarmacol. Sci., XIV, 149 (1992).
84. M. Delia Marchina, M. Bellucci, and E. Palazzini, Progress Reports, 4, 5 (1992).
85. A. Gaddi, C. Galletti, B. Illuminati and S. Nascetti, J. Int. Med. Res., 24,389 (1996).
86. E. Fino and L. Colonna, Riv. Cardiol. Prevent. Riabilit., 3,163 (1985).
87. F. Cavallo, D. Pesce, A. Cattaneo, A. Fomero, and A. Benvenuto, Alim. Nutr. Metab., 7,103 (1986).
88. R. Tramarin, E. Colombo, M. Pozzoli, 0. Febo, C. Opasich, H. Yusheng, F. Cobelli, and P. Ferrari, Medical Praxis, S,1 (19S7).
89. S. Saccani, C. Beghi. C. Fragnito, S. A. Condni, G. Barboso, and F. Fesani, Tromb. Ateroscl., 4,143 (1993).
90. G. Bonanno, R. Bonaccorso, C. DelFAli, and G. Salanitri, Ada Therap., 11, 87 (1985).
91. S. Bertolini, M. Dealessi, N. Elicio, F. Martini, A. Daga, and R. Balestreri, Giom. Arterioscl., 10, 45 (1985).
92. L. Ferrari, A. Romano, and L. Scapellato, Policl. Prat., 92,132 (1985).
93. M. Capone-Braga, L. Tellini, L. Boncompagni, M. Bettoni, A. Burali, and A. Bensi, Clin. Terap., 120,25 (1987).
94. M. Condorelli, M. Chiariello, A. Dagiand, M. Penco, S. Dalla Volta, V. Pengo, L. Schivazappa, G. Matdoli, B. Brusoni, E. Trotta, and A. Bignamini, JACC., 23,27 (1994).
95. G. Abate, F. Pennese, F. Aldglia, S. Bonaiuto, F. Caione, and R. Cerqua, Min. Angiol., 16, 137 (1991).
96. B. Bagozzi and B. Bagozzi-Serafini, Giom. Gerontol., XXXIII, 419 (1985).
97. F. Galeone, D. Nanetti, F. Giuntoli, S. Galeone, S. Gabbani, and P. Saba, Curr. Ther. Res., 43,636 (1988).
98. C. Bonacci, G. Crolle, A. Olivi, G. Romagnoli, and N. Marchetto, Acta Gerontol., 36,228 (1986).
99. G. Santus, C. Sotdni, G. Lombardi, R. Rozzini, and M. R. Inzoli, in Atherosclerosis and Cardiovascular Diseases, S. Lenzi and G. C. Descovich, Eds., Proc. Ind. Congress, Bologna, 1984, p. 415.
100. V. Degiglio and C. Guida, Med. Praxis, H, 1 (1990).
101. A. Mandarini, R. Valiant, C. Madonna, R. Reccia, and L. Stella, Min. Angiol., 16,125 (1991).
102. M. Mancini, D. Dall`Asta, C. Maini, and D. Cucinotta, Giom. Clin. Med., 64,51 (1983).
103. S. Bertolotti, A. Dallari, G. Bellesia, and E. lori, Ter. Essen. Clin., 6/7,449 (1983).
104. S. Menci and G. Sabbadni, Giom. Gerontol., XXXIV, 229 (1986).
105. C. Sozzi, Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., VI, 295 (1984).
106. G. A. Ottonello, G. Regesta, A. Seneghini, and P. Tanganelli, Med. Praxis, 6,485 (1985).
107. L. Beitoni, A. Batdstoni, and U. Tellini, Acta Gerontol, 33,39 (1983).
108. C. Allegra, Min. Angiol., 18,45 (1993).
109. G. Milio, F. Raimondi, F. Ferrara, F.Meli, and C. Amato, Min. Angiol., 18,141 (1993).
110. M. Cospite, F. Ferrara, V. Cospite, and E. Palazzini, Curr. Med. Res. Opin., 13, 56 (1992).
111. M. Cospite, G. Milio, F. Ferrara, V. Cospite, and E. Palazzini, Acta Therap., 18,149 (1992).
112. M. Cospite, F. Ferrara, F. Raimondi, F. Meli, and G. Milio, Min. Angiol., 16, 351 (1991).
113. V. Petruzzellis, T. Troccoli, T. Florio, and P. Vadala`, Giorn. Ital. Angiol., XI, 139 (1991).
114. S. Ferrero, Nuovi Argom. Med., 6,169 (1990).
115. M. Cospite, G. F. Spatola, in European Congress of the International Union of phlebology, Budabest, Sept. 6-10,1993,1994, p. 179.
116. F. Di Stefano and M. Vinci, Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., XI, 507 (1989).
117. F. Colombo, F. Cristadoro, L. Troyer, and F. Varini, Geriatrics, 8,45 (1991).
118. R. Del Guercio, G. Siciliano, A. Niglio, and M. Del Guercio, Min. Angiol., 16,141 (1991).
119. M. Saviano, O. Maleti, and L. Liguori, Curr. Med. Res. Opin., 13,96 (1992).
120. S. Verardi, A. Ippoliti, A. Ramundo, A. Ranucci. and A. Tozzi, Agg. Med. Chir., 11,230 (1993).
121. V. Rovere, A. Amerio, M. Mauro, G. Manini, C. Battaglia, A. Trimarchi, and E. Nocita, Stampa Med. Ital., 12, 25 (1992).
122. M. Marabotto and R Cavaliere, Biol. Med., 14,1 (1992).
123. U. Luttichau and E. Palazzini, Med. Praxis, 13,1 (1992).
124. T. Deckert, B. Feldt-Rasmussen, and E. T. Baarch-Johnsen, Diabetologia, 32, 219 (1989).
125. E. L. Bierman, Arterioscl. Thromb., 12, 647 (1992).
126. A. Daprati, A. Alaimo, and G. Cascone, Therapeutika, 1,191 (1984).
127. M. Farias, C. Lubatti, M. Foco, V. Capponi, and E. Soldani, Gazz. Med. It./Arch. Sci. Med., 145,51 (1986).
128. L. Arsenio and A. Strata, din. Trials J., 24, 312 (1987).
129. A. Ceriello, A. Quatraro, M. Barband, and D. Giugliano, Giom. It. Diabetol., 12,49 (1992).
130. G. Gambaro, A. 0. Cavazzana, R Luzi, A. Piccoli, A. Borsatti, G. Crepaldi, E. Marchi, A. R Venturini and B. Baggio, Kidney Int., 41, 285 (1992).
131. A. Solini, A. Carraro, I. Barzon, and G. Crepaldi, Diab. Nutr. Metab., 7,304 (1994).
132. M. Velussi, A. M. Cemigoi, F. Dapas, and A. De Monte, Diab. Nutr. Metab., 9,53 (1996).