Состояние системы гемокоагуляции у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы

В последние десятилетия сахарный диабет (СД) принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. Распространенность его каждые 10–15 лет удваивается. По данным ВОЗ, численность больных СД во всем мире в 2000 г. составила 160 млн. человек, а к 2025 г. предполагается, что их число превысит 350 млн. К 2001 г. в Российской Федерации зарегистрировано около 8 млн. больных сахарным диабетом (Дедов И.И. 2001).
Помимо высокой распространенности, сахарный диабет является одной из частых причин инвалидизации и летальности, что обусловлено его сосудистыми осложнениями. У половины больных СД через 10-15 лет выявляется  диабетическая ангиопатия. Это осложнение несет угрозу, повышая риск развития ИБС и инсульта в 2-3 раза, слепоты - в 10 раз, нефропатии – в 12-15 раз, гангрены конечностей - в 20 раз чаще, чем у  населения в целом. Смертность больных СД от острых осложнений ИБС в возрасте до 55 лет составляет 35% (Levin M., O’Neal L., 2001).
В основе развитий осложнений этого заболевания лежат, прежде всего, нарушения системы гемостаза, поскольку они предшествуют каким-либо другим нарушениям, характерным для диабета (Cannassi T., Morale M., Puccetti R.,1997).
Таким образом, изучение и коррекция коагулогических нарушений  становится одной из важных задач в лечении этой категории больных.
В статье будут рассмотрены лишь часть вопросов этиологии и патогенеза развития гемокоагуляционных нарушений у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, существенным образом влияющими на выбор тактики комплексного лечения. 
В отделении ран и раневой инфекции за период 1994-2001 г в рамках темы проведено обследование и лечение 160 пациентов.
Из них сахарным диабетом первого типа болели 11,3%, второго типа - 88,7% . Продолжительность сахарного диабета более 10 лет отмечена у 96,25%. У всех больных наблюдалась тяжелая форма сахарного диабета.
Обследуемые больные были распределены  по группам в связи с установленной формой диабетической стопы: нейропатическая инфицированная форма - 55.63%, нейроишемическая форма - 44.37%.
Развитие гнойных осложнений у больных сахарным диабетом определяет необходимость всестороннего обследования пациентов. Оно было многоуровневым и было направлено на определение: характера и объема гнойно-некротического очага, варианта нейропатии, варианта артериальной недостаточности и степени ишемии; общего состояния пациента, а так же сопутствующих заболеваний.
Оценка коагулогических свойств крови основывалась на исследовании времени фибринолиза, уровня фибриногена, АЧТВ, Фактора XIII,  антитробина (АТ) III,  протеин С, фатора  Leiden, агрегаторатограммы тромбоцитов.
По данным литературы в рамках обсуждаемой темы, к факторам, влияющих на гемокоагуляцию относят: СД, инфекцию и ишемию.
У обследованных больных основной группы течение диабета  характеризовалось тяжелой декомпенсацией углеводного обмена. При поступлении у 100% пациентов с первым типом СД и у 83,8% со вторым типом,  СД носил декомпенсированный характер, у остальных - субкомпенсированный.
Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе у больных сахарным диабетом смешанная аэробно-анаэробная инфекция обнаружена в 83,3 % случаев. Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге включали от 2 до 14 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий (см. таблицу 1).
Таблица 1
Наиболее часто выделяемы микроорганизмы у больных
с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.

Наличие множественных ассоциаций в гнойно-некротическом очаге сочеталось с высокой микробной обсемененностью тканей раны - 106 - 1011 (Lg) микроорганизмов в 1 г ткани.
Критическая ишемия стопы выявлена у 44.37% больных, которая была обусловлена поражением артерий голени и стопы – у 56,4% и сочетанием поражений артерий бедренно-подколенного сегмента и артерий голени и стопы – у 43,7% больных.
Следует отметить, что совокупность указанных факторов способствовала изменениям в состоянии системы атниоксидантной защиты (АОЗ) и накоплению различных токсических метаболитов, что приводило к существенному отрицательному влиянию на организм в целом.
Исследования состояния системы АОЗ показали, что у больных СДС происходит накопление МДА в сочетании с угнетением активности ферментов АОЗ (СОД и каталазы).
В спектре токсических метаболитов преобладали летучие жирные кислоты, а также метаболиты группы фенолов, крезолов  и фенил-карбоновых кислот.
Совокупность полученных данных свидетельствуют о наличии тяжелой степени интоксикации у больных с различными формами СДС (Светухин А.М., Земляной А.Б., 2003).
Таким образом, нами проведены исследования состояния системы гемокоагуляции у больных с СДС на фоне различных патологических изменений, пусковым механизмом которых служил СД и связанных с ним различных осложнений.
Принципиально патогенез нарушений системы гемостаза обусловлен с изменениями плазменных факторов, активности тромбоцитов, а также функции эндотелия сосудов.
Наибольшую роль в развитии гемокоагуляционных нарушений, у обследованных больных играет активизация плазменных факторов, обусловленная «активной фибринизацией» организма  в условиях истощения системы фибринолиза (см. таблицу 2).

Формирование внутрисосудистых спонтанных тромбоцитарных агрегатов отмечено только  у 22,2% больных с НПСДС и всего лишь у 4,54% с НИСДС.
Отдельно проведены исследования различных коагуляционных показателей в динамике у больных с развившейся гангреной и при отсутствии возможности купирования ишемии пораженной конечности, т.е. подвергшихся высокой ампутации.
Следует отметить, что таким больным в послеоперационном периоде в наибольшей степени присущ риск развития тромботических осложнений: тромбоэмболии, инфаркта миокарда и.т.д..
При поступлении у больных наблюдалось развитие тяжелой гиперкоагуляции, обусловленной гиперфибриногенемией, снижением активности фибринолиза и антитромбина III, а также протеина С (см. таблицу 4).

В раннем послеоперационном периоде фибринолитическая активность находилась в угнетенном состоянии с первого дня после операции. Следует отметить, что восстановления фибринолиза не происходило в последующие 10-14 суток, а тенденция к восстановлению только появлялась к 20-25 сут.
Количество фибриногена также было увеличено и соответствовало уровню снижения фибринолитической активности. Максимальная гиперфибриногенемия приходилась на 5-8 сут после ампутации конечности. Только к 10-14 суткам отмечалась тенденция к снижению количества фибриногена, хотя этот показатель коагулограммы оставался повышенным. Даже к 15 суткам у 21,42% больных сохранялись изменения, характерные для внутрисосудистого тромбоза.
Очевидно, это являлось следовой реакцией на возникшее ранее тромботическое состояние в условиях процесса ишемии и воспалительной реакции.
Активность антикоагулянтной системы к 15 сут оставалась в резко угнетенном состоянии, как АТ III - 65,13±7,57%, так и протеина С (НО-0,68±0,05%), что, вероятно, было обусловлено общими метаболическими расстройствами, сохраняющимися в отдаленные сроки после операции.
Состояние тромбоцитарного компонента гемостаза у больных, перенесших ампутацию конечности, характеризовалось снижением агрегационной функции тромбоцитов (см. таблицу 5).

Степень максимальной агрегации была снижена и составляла 37,75±6,99%, что было значительно ниже по сравнению с нормальным значением. При этом скорость агрегации, характеризующая интенсивность вовлечения тромбоцитов в процесс образования агрегатов, была также существенно ниже уровня нормы (12,15±2,4% в мин).
К 10-14 суткам после ампутации показатель степени агрегации тромбоцитов приближался к нормальным значениям (49,20±4,82%), тогда как скорость агрегации оставалась пониженной (16,94±3,73% в мин).
Таким образом, в развитии критической ишемии, наряду с сосудистым фактором, большую роль играет тромбофилия, которая обусловлена фибринизацией организма, угнетением фибринолиза и дефицитом активности естественных антикоагулянтов, что в первую очередь обусловлено тяжелым метаболическими нарушениями и интоксикацией.
Следовательно, всем больным, перенесшим высокую ампутацию конечности по поводу гангрены, в послеоперационном периоде требуется тщательный гемокоагуляционный контроль и проведение длительной патогенетически обусловленной антикоагулянтной терапии.
У наиболее тяжелой группы больных нарушения системы гемостаза можно расценивать как неполную или переходную форму ДВС синдрома. Это проявляется в виде микроциркуляторных нарушений как на уровне паренхиматозных органов (почечно-печеночная недостаточность), так и на уровне раны (прогрессирующие некрозы).
Для переходных форм синдрома ДВС, развивающихся на фоне тромбофилий, характерно потребление фибриногена или тромбоцитов при торможении фибринолиза, дефиците антикоагулянтного потенциала и активации тромбинообразования. При идентификации переходных форм от тромбофилии к синдрому ДВС принципиальное значение имеет оценка данных сравнительного анализа уровня фибриногена и тромбоцитов в условиях динамического наблюдения.
Таким образом, проведенные исследования показали, что уже с момента поступления больного с СДС в стационар требуется проведение антикоагулянтной терапии (см. таблицу 6). 
Основу антикоагулянтной терапии должны составлять препараты, механизмы действия которых, прежде всего, связаны с влиянием на плазменные факторы свертывания и с восстановлением собственного антикоагулянтного потенциала крови больного. Полученные данные свидетельствуют о том, что необходимо отказаться от безоговорочного стандарта – обязательного назначения дезагрегантов больным с СДС. Назначение этих препаратов требуют проведения предварительного исследования функциональной активности тромбоцитов.

 Антикоагулянтная терапия включала применение препарата класса гепариноидов. Это – сулодексид (Sulodexide), который активизирует фибринолиз и снижает уровень фибриногена, а также способен ингибировать фактор Ха. Sulodexide, проникая в эндотелий сосуда, способствует восстановлению активности собственных антикоагулянтов.
Оценка клинической эффективности препарата сулодексид  проведена у 33 больных (группа сравнения – 36 больных, получавших низкомолекулярные гепарины (НМГ)).
Продолжительность введения препаратов составила 15-20 суток, в дозе - 1200 LSU (по 2 ампулы – 1 раз в сутки); НМГ (фраксипарин, фрагмин) – в лечебной дозе.
По данным коагулограммы отмечено снижение уровня фибриногена у больных первой группы с 4,7±0,54(г/л) до 3,1±0,29(г/л) (во второй группе с 5,4±0,75(г/л) до 4,7±0,92(г/л)).
Таким образом, применение сулодексида уже на ранних этапах лечения  обеспечивает достоверное снижение уровня фибриногена тем самым, влияя на характер макро- и микроциркуляторного кровотока.
Отличительной чертой низкомолекулярных гепаринов является то, что механизм их действия не зависит от уровня антитромбина III. Они обеспечивают блокировку фактора Ха, но не связывая при этом тромбин, с высокой выраженностью антитромботического эффекта.
В случаях повышения агрегации тромбоцитов целесообразно применение дезагрегантов. Однако, на фоне воспаления отмечено снижение чувствительности тромбоцитов к аспирину, что обуславливает необходимость применения новых форм этой группы препаратов.
На наш взгляд, в лечебный период и в последующий период профилактики из числа дезагрегантов наиболее  целесообразно применение плавикса, тиклида,  показавших свою эффективность при проведении клинических испытаний.
Следует подчеркнуть, что проведение антикоагулянтоной терапии необходимо сочетать с коррекцией углеводного обмена, купированием инфекционного процесса и критической ишемии. Только совокупность этих лечебных мероприятий способна обеспечить нормализацию гемокоагуляционных показателей и снизить риск сосудистых и тромботических осложнений.