ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ.

В травматологии и ортопедии за последние 10 лет успешно развивалось такое высокотехнологичное направление, как микрохирургия, основанное на применении оптической техники (операционный микроскоп), специального инструментария и особо тонкого шовного материала. С помощью микрохирургической техники стало возможным реплантировать конечности и их сегменты, пересаживать сложные тканевые комплексы и отдельные структуры, например, пальцы. Залогом успешности микрохирургических операций является технически правильное наложение сосудистого анастомоза на мелкие артерии и вены, входящие в состав реплантатов и трансплантатов. При несостоятельности микрососудистого анастомоза исходом операции является некроз (гибель) пересаженного сегмента.

По данным различных авторов, сосудистые осложнения при микрохирургических вмешательствах составляют от 15% до 30% (А.Е. Белоусов, 1988, Р.О. Датиашвили,1991, Л.А. Родоманова, 1999 и др.). Наиболее опасным в плане неблагоприятных исходов считаются сосудистые тромбозы. Как показывает клиническая практика, борьба с уже развившимися венозными и артериальными тромбозами весьма затруднительна и не всегда приводит к положительным результатам (И.В. Шведовченко,1993). Вот почему так актуальна проблема профилактики развития тромботических осложнений у больных после микрохирургических операций.

Общепринятой практикой медикаментозной профилактики сосудистых осложнений после наложения микрососудистого анастомоза является применение средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, реомакродекс), антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин), антиагрегантов (аспирин, трентал и его аналоги). Однако, результаты все еще заставляют желать лучшего.

Так, по материалам отделения микрохирургии кисти Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена, после операций реплантации первого пальца кисти сосудистые осложнения возникли в 29,5% случаев, несмотря на проводимую профилактику их развития, как во время, так и после оперативного вмешательства. В частности, наряду с общей инфузионной терапией мы использовали для нормализации ОЦК инфузии реологических препаратов (полиглюкин, реомакродекс, реоглюман), введение спазмолитических средств (но-шпа, папаверин), антиагрегантов (трентал, агапурин, пентоксифиллин, аспирин - per os). Гепарин применяли с большой осторожностью, так как он усиливает кровоточивость тканей (риск послеоперационных гематом) и не растворяет образовавшиеся тромбы.

В последнее время мы попробовали ввести в схему профилактики послеоперационных осложнений препарат Вессел Дуэ Ф (сулодексид), обладающий комплексным действием на сосудистую систему: антикоагулянтным, антиадгезивным, фибринолитическим (Регистр лекарственных средств России, 1999). Важным, на наш взгляд, свойством Вессел Дуэ Ф представляется его способность инактивировать уже образовавшийся тромбин; а также вещества, повреждающие эндотелий сосудов.

Сулодексид был применен в комплексе лечения 10 больных с острой травмой и ее последствиями, которым были выполнены сложные микрохирургические операции (реплантация первого пальца, пересадка пальцев стопы на кисть, пластика обширных дефектов костей предплечья и голени). Следует отметить, что у всех пациентов имелись отягощающие факторы риска: повышенная свертываемость крови - 3 человека, болезнь Рейно - 1, атеросклеротическое поражение сосудов трансплантата -1, массивная операционная кровопотеря -1, обширные рубцы реципиентной области -1, ожирение -2, травматизация сосуда трансплантата -1. У двух больных сулодексид был назначен после ревизии анастомоза в связи с угрозой прогрессирования венозной недостаточности.

Во всех 10 случаях использования Вессел Дуэ Ф был получен положительный эффект:

первичное приживление реплантатов и трансплантатов, полное купирование сосудистых осложнений. При этом у части больных стало возможным обойтись без применения трентала (пентоксифиллина).

Препарат сулодексид применяли по схеме: 2 мл (600 ЕВЛ) внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора - во время операции; в последующие 5 суток после операции - по 2 мл (600 ЕВЛ) внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора 2 раза в сутки (через 12 часов). При наличии сопутствующих заболеваний, например, при болезни Рейно, показано введение сулодексида в течение 5 дней до операции в дозе 2 мл внутримышечно 2 раза (через 12 часов). В послеоперационном периоде введение сулодексида сочетается с внутривенным капельным введением реополиглюкина и другими симптоматическими средствами в зависимости от общего состояния пациента.

Побочных явлений или осложнений от введения препарата нами не отмечено, за исключением ограниченных кровоподтеков в зоне внутримышечных инъекций сулодексида.

Примерный срок использования Вессел Дуэ Ф - 5 суток, выбран нами из следующих данных. Как правило, ранние сосудистые осложнения ( тромбозы, венозная недостаточность) развиваются в первые 5-6 суток после операции и профилактическое введение препарата купирует их еще на стадии зарождения. Кроме того, экспериментальными исследованиями C.Krag (1982) зоны сосудистой стенки после наложения анастомоза установлено, что пристеночный тромб в зоне швов к третьим суткам организуется и прорастает капиллярами, а эндотелизация сосудистой стенки зависит от степени повреждения сосуда в зоне анастомоза. По данным Выренкова с соавт. (1990), изучавшим неоангиогенез в кожно-фасциальном трансплантате на микрососудистой ножке, через 5 суток после операции из окружающих тканей прорастают капилляры на уровне контакта с реваскуляризованным комплексом, что значительно уменьшает риск его отторжения в последующие сроки. По нашим данным, около половины тромбозов возникают на 1-3 сутки после операции, поэтому пятидневный курс сулодексида оказывается вполне достаточным для их предупреждения.

Наш опыт использования Вессел Дуэ Ф при сложных и достаточно травматических микрохирургических операциях показал, что препарат не усугубляет кровоточивость и не увеличивает операционную кровопотерю. Действие препарата начинается в первые 10-15 минут после его внутривенного введения. Клинически у 3 пациентов выявлена симптоматика рассасывания уже образовавшегося тромба, что позволило буквально спасти трансплантат от возможного некроза.

В целом, нами выявлена высокая эффективность Вессел Дуэ Ф при его профилактическом и лечебном применении:

• при наличии сопутствующих сосудистых и обменных заболеваний (болезнь Рейно, атеросклероз сосудов конечностей, ожирение, склонность к гиперкоагуляции);
• при уже развившихся сосудистых осложнениях (артериальный и венозный тромбоз);
• при венозной недостаточности вследствие нарушения оттока, неустраняемого обычными методами - ослабление повязки, удаление гематомы, возвышенное положение конечности.

Полученные положительные результаты позволяют рекомендовать препарат Вессел Дуэ ф (сулодексид) в качестве высокоэффективного средства медикаментозной профилактики и терапии ранних сосудистых осложнений при микрохирургических операциях в травматологии и ортопедии.