СУЛОДЕКСИД В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.

Количество больных сахарным диабетом составляет около 4 % населения Земли (Государственный регистр сахарного диабета). Каждый второй больной сахарным диабетом рано или поздно нуждается в хирургической помощи. Хотя специальными эпидемиологическими исследованиями показано, что нет повышенной предрасположенности больных сахарным диабетом к инфекции, некоторые инфекционные процессы при сахарном диабете наблюдаются чаще, чем в аналогичной по возрасту группе больных без сахарного диабета (Б.М. Газетов, А.П. Калинин, 1991). К таким инфекционным процессам, в частности, относят гнойно-некротические заболевания стопы у больных сахарным диабетом.

В отделении гнойной хирургии ГКБ № 15 в год проходит лечение 1400-2000 пациентов, 25-30 % из них - больные сахарным диабетом, в том числе 80-100 больных с различными формами синдрома диабетической стопы.

В настоящее время проблемы, связанные с диабетической стопой, остаются наиболее частой причиной нетравматических ампутаций конечности, лишения трудоспособности, требуют больших материальных затрат для лечения и реабилитации пациентов (И.И. Дедов и др., 1998). Финалом лечения таких больных нередко является высокая ампутация, которую в различные годы нам пришлось произвести в среднем у 43,5 % больных.

В связи с этим, актуальной является проблема снижения уровня ампутации с предельно возможным сохранением опорной функции конечности на основании дифференцированного подхода к клиническим проявлениям заболевания путем современных методов комплексного хирургического лечения.

До недавнего времени традиционное медикаментозное лечение периферических сосудистых расстройств базировалось на использовании антикоагулянтов, дезагрегантов и спазмолитиков, несмотря на недостаточную эффективность каждой из этих групп лекарственных средств и подвергаемую сомнению теорию вазодилятации как универсального метода лечения регионарного ишемического синдрома (С.А. Дроздов, В.М. Кошкин и др., 1996). До последнего времени одним из универсальных средств в комплексном лечении острой и хронической ишемии конечностей остается трентал.

Для улучшения микроциркуляции и купирования критической ишемии все чаще применяется сулодексид (Вессел Дуэ Ф), являющийся естественным гликозаминогликаном, получаемым из кишечника свиньи. Препарат обладает выраженным антитромботическим действием как в артериальных, так и в венозных сосудах, увеличивает продукцию простагландинов, усиливает выделение тканевого активатора плазминогена в просвет сосудов и уменьшает содержание в крови его ингибитора, а также снижает содержание липидов и фибриногена в плазме, подавляет пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток субэндотелия (L. Ferrari et al., 1985; A. Kalabro et al., 1985; A. Boulton, 1988). В отличие от трентала и других сосудорасширяющих препаратов, сулодексид не вызывает “синдрома обкрадывания”, в связи, с чем может безопасно применяться у больных с тяжелыми формами стенокардии и цереброваскулярной болезни. Действуя системно, Вессел Дуэ Ф к тому же оказывает благоприятное влияние на клинические проявления диабетической нефропатии, ретинопатии, миокардиопатии и опосредованно, нейропатии.

В основе патогенеза диабетической микроангиопатии ключевую роль играет гиперкоагуляционный синдром, особенно в условиях гнойной инфекции, сладж эритроцитов, повышение вязкости крови и другое. На все эти звенья воздействует сулодексид, в связи, с чем его применение у больных со всеми формами синдрома диабетической стопы патогенетически обоснованно.

Сулодексид включен в комплексную терапию у 58 больных, из них с ишемической формой было 21 (36,2%), нейро-ишемической – 19 (32,6 %), нейропатической – 18 (31,2%). По степени тяжести поражения тканей гнойно-некротическим процессом (F. Wagner, 1981), больные были разделены следующим образом: 0 степень – 2 (3,4%); 1 степень – 4 (6,8 %); 2 степень – 7 (12,1%); 3 степень – 12 (20,8 %); 4 степень - 31 (53,5%); 5 степень – 2 (3,4 %). Контрольную группу составили 72 пациента, рандомизированные по аналогичным группам.

Мы начинали терапию Вессел Дуэ Ф с внутримышечного введения по 600 LRU (1 ампуле) в день в течение 14-20 дней, затем переходили на пероральный прием препарата по две-четыре капсулы в день в течение 30-80 дней. В основе хирургического лечения была радикальная хирургическая обработка гнойно-некротического очага стопы. У больных с ишемической формой диабетической стопы она проводилась после купирования явлений критической ишемии, отека, демаркации некроза. У больных с нейропатической формой диабетической стопы хирургическая обработка производилась в экстренном или срочном порядке ввиду развития флегмоны или влажной гангрены участков стопы.

Консервативное лечение данной патологии включало: во-первых– компенсацию сахарного диабета; во-вторых– направленную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры и характера патологического процесса; в-третьих– купирование явлений критической ишемии стопы; в-четвертых – проведение симптоматической терапии сопутствующих заболеваний; в-пятых– использование современных перевязочных средств для местного лечения поражений диабетической стопы.

Нами выявлено, что в группе больных, получавших сулодексид, отмечено более быстрое купирование отека, перифокального воспаления, отграничение гнойно-некротического процесса, появление грануляций в среднем на 5,7+0,8 суток по сравнению с больными, лечение которых проходило традиционными методами.

Нам удалось сохранить опорную функцию стопы у 54 больных (93,1%), которым был проведен полный курс терапии сулодексидом. Это стало возможным в виду эффективности консервативной терапии у больных 0 – 2 степенью поражения и малых ампутаций и некрэктомий у больных с 3 – 5 степенью.

Ампутация пальцев на уровне фаланги произведена у 5 (8,6%), трансметатарзальная ампутация одного или нескольких пальцев – у 15 (25,8 %), трансметатарзальная ампутация стопы – у 17 (29,3 %), ампутация стопы по Лисфранку – у 2 (3,4 %), по Шопару – у 1 (1,7 %).

У 6 (10,3%) пациентов с поверхностными нейротрофическими язвами стопы последние зажили в ходе консервативной терапии, а у 3 (5,2%) – после аутодермопластики.

Достаточный уровень кровоснабжения тканей, а также полное купирование гнойно-воспалительного процесса позволили у 10 из 48 (20,8%) оперированных больных с обширными послеоперационными дефектами стопы произвести их закрытие местными тканями, расщепленным кожным лоскутом или комбинацией обоих методов.

У 4 больных (6,9%) с ишемической формой диабетической стопы прогрессирование гнойно-некротических изменений не удалось остановить: в связи с развитием обширной гангрены стопы им пришлось произвести ампутацию бедра (2 пациента) или голени (2 пациента), тогда как в контрольной группе высокие ампутации произведены у 29,2% больных.

Эффективность проводимой терапии оценивалась по клиническим данным и показателям свертывающей системы крови. Степень и динамику микроциркуляторных нарушений оценивали при помощи лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) через каждые две недели от начала применения данного препарата.

Препарат легко переносился больными, осложнений и побочных эффектов при его применении нами не отмечено.

Примером успешного применения сулодексида у больной с тяжелым гнойно-некротическим поражением стопы является следующая история болезни:

Больная С., 56 лет, поступила в отделение 1 ноября 1999 г. с клиникой влажной гангрены 2 – 5 пальцев левой стопы, флегмоной центрального подошвенного пространства и тыла стопы на фоне нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы. 01.11.99 больной произведена срочная хирургическая обработка обширного гнойного очага стопы с экзартикуляцией 2-5 пальцев. При поступлении больной выполнена лазерная флуометрия (применялся прибор отечественного производства ЛДФ-02-А) (Рис.1) – на флоуграмме виден низкий уровень базального кровотока и, практически, отсутствие прироста перфузии на тепловую пробу. С первого дня больная получала сулодексид по принятой схеме. Также проводилась интенсивная антибактериальная (метрогил, ципрофлоксацин), дезинтоксикационная, корригирующая терапия простым инсулином до 60 ед. в сутки. Местное лечение включало ультразвуковую кавитацию раны в растворе анолита, перевязки с лизосорбом. При контрольной флуометрии (Рис.2) через две недели после начала лечения виден отчетливый положительный эффект – прирост перфузии на тепловую пробу в три раза. 29.11.99 больной выполнена комбинированная кожная пластика обширного раневого дефекта стопы площадью до 100 см² (на подошве стопы местными тканями, по тылу - расщепленным кожным лоскутом).

Заживление раны первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии, с полностью сформированной опорной стопой больная выписана для дальнейшего протезирования.

Сулодексид является препаратом, применение которого патогенетически обоснованно у больных с различными формами синдрома диабетической стопы. Наш опыт позволяет утверждать, что использование данного препарата в комплексной терапии позволяет у большинства из этих больных создать благоприятные условия для выполнения органосохраняющих операций с сохранением опорной функции нижней конечности и замедлить прогрессирование сосудистых нарушений.

Литература:

1. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. “Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика”, Москва , 1998 г.
2. Boulton A. / Med. Clin. of Am. – 1988 - Vol.78 – P. 1513 – 1530.
3. Ferrari L., Romano A., Scapellato I. / Policl. Sez, Med. – 1985 – Vol.132 – P. 92.
4. Kalabro A., Rossi A., Scapellato I. / Ric.Clin.Lab. – 1985 - Vol.15 – P. 455.