Результаты применения сулодексида у больных с диабетической стопой без критической ишемии.

В настоящее время проблема лечения больных сахарным диабетом приобретает все большую актуальность - этим заболеванием страдает более 4%-6% населения развитых стран. По современным представлениям число этих больных постоянно растет, а по данным статистики - каждые 10-15 лет увеличивается вдвое (Дедов И.И. 1999г). Увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом ведет к возрастанию поздних осложнений этого заболевания (ангиопатии, полинейропатии, нефропатии, ретинопатии). Среди больных сахарным диабетом в возрасте от 25 до 75 лет поражение нижних конечностей встречается в 20-80% случаев в виде синдрома диабетической стопы (Vincent J. Mandracchia et al, 1998 г).

Сравнительный анализ частоты ампутаций показал, что ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производятся в 17-45 раз чаще, чем у лиц не страдающих диабетом. Однако, частота обструктивных поражений периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом встречается лишь в 4 раза чаще (М.Levin et al 1993). Развитие гнойно-некротического процесса на фоне диабетической стопы составляет 40-70% среди всех нетравматических ампутаций нижних конечностей (J.Taylor 1992).

Ангиопатия, безусловно, является одним из ключевых звеньев в патогенезе диабетической стопы. Следует отметить, что даже при отсутствии значимых поражений магистральных сосудов, тяжелые нарушения микроциркуляции происходят у больных сахарным диабетом, приводя к существенным метаболическим нарушениям в тканях. Проводимые в последнее десятилетие исследования все больше ставят под сомнение точку зрения о том, что ведущую роль в патогенезе микроангиопатии занимает сужение сосудов за счет утолщения базальных мембран (E.Chantelau, M.Ibeling, 1993). Вместе с тем, все больше внимания уделяется функциональному состоянию эндотелия капилляров и их ауторегуляции в сочетании с нарушениями коагуляционных свойств крови. Помимо этого, следует отметить крайне малый арсенал средств, эффективно влияющих на состояние микрореологии, обеспечивающих адекватную перфузию тканей и восстановление ее метаболизма. Это обусловливает актуальность поиска и использования новых лекарственных средств, точкой приложения которых является восстановление микроциркуляторного кровотока.

Сегодня, применение препаратов на основе гликозаминогликанов является базисным в лечении больных сахарным диабетом. Особое место в этой группе препаратов занимает сулодексид. Следует отметить, что большинство публикаций рассматривают эффективность этого препарата у больных с окклюзирующими процессами магистральных артерий (больные с ишемической или смешанной формой диабетической стопы).

Цель нашего исследования: оценить влияние сулодексида на микроциркуляторный кровоток, свертывающую систему крови, течение раневого процесса у больных с диабетической стопой без критической ишемии на этапах комплексного хирургического лечения.

Оценка клинической эффективности препарата проведена у 15 больных. Из них первый тип сахарного диабета выявлен у 4 пациентов, второй тип у 11. Объем гнойно-некротического поражения стопы по F. Wagner (1979) составил: 2-й степени –1 пациент; 3-й степени – 7; 4-й степени - 7 пациентов. Магистральный кровоток был сохранен у 5 больных, у остальных отмечен стеноз артерий голени и стопы, транскутанное насыщение кислородом тканей стопы составило 32,18+4,52 мм.рт.ст..

Больные были обследованы до начала курса лечения сулодексидом и по его завершению, продолжительность введения препарата составила 15 суток, в дозе по 1200 LSU ( 2 ампулы – 1 раз в сутки). Препарат вводился внутривенно капельно на 200 мл физ.р-ра. Консервативное лечение также включало проведение интенсивной инсулинотерапии, антибактериальной терапии, разгрузку пораженной конечности, местные перевязочные средства (йод-повидон, лизосорб, левомеколь). Хирургическое лечение основывалась на принципах активной хирургической тактики. Больным осуществлялась хирургическая обработка гнойно-некротического очага с последующим ранним пластическим закрытием раны.

В ходе исследования мы оценивали: уровень компенсации углеводного обмена, состояние коагулограммы, транскутанное насыщение тканей кислородом, УЗДГ артерий нижних конечностей, лазерную допплеровскую флоурометрию, микробную обсемененность тканей раны.

Применение сулодексида проводили с момента поступления больного до полного пластического закрытия раневого дефекта.

Оценка эффективности сулодексида производилась на 15 сутки его применения. Нами обсуждаются данные, имеющие только достоверные отличия в сравнении с исходными (р< 0,1).

Следует отметить, что в момент введения препарата побочных эффектов у больных выявлено не было. По данным коагулограммы отмечено снижение уровня фибриногена в периферической крови с 7,15+3,11 до 4,43+2,93 г/л. Вместе с этим, по данным лазерной допплеровской флоурометрии, отмечено увеличение объема кровотока по магистральным артериям. Об этом свидетельствовало и возрастание показателя прироста микроциркуляторного кровотока при окклюзионной пробе с 5,19+0,67 до 7,55+1,01 , тогда как базальный кровоток имел тенденцию к уменьшению объемного микроциркуляторного кровотока с 5,76+0,4 до 4,12+0,62 . Эти данные свидетельствуют об уменьшении артериовенозного шунтирования и улучшении нутритивного капиллярного кровотока. В основе этого феномена, вероятно, лежит улучшение симпатической регуляции микроциркуляторного кровотока. Об этом свидетельствует и восстановление вазоконстриктивной капиллярной реакции при ортостатической пробе. Объем капиллярного кровотока при этом уменьшался с 3,41+ 1,56 до 1,94+0,55. Косвенно, о нормализации микроциркуляторного кровотока свидетельствовало снижение отека тканей стопы и увеличение их плотности с 477,5+13,25 у.е. до 546,99+17,31 у.е. Положительное влияние сулодексида на реологические показатели крови и микроциркуляцию подтверждало увеличение показателя насыщения тканей кислородом с 32,18+4,52 мм.рт.ст. до 43,0+5,31 мм.рт.ст.

Восстановление объемного микроциркуляторного кровотока и насыщения тканей кислородом благоприятно сказывается на течении раневого процесса. Нами отмечено увеличение показателя спонтанной хемилюминесценции фагоцитов раневого очага с 13,57+3,2 мв до 43,05+5,9 мв. Это свидетельствует о повышении функциональной активности фагоцитов, что, вероятно, и определило существенную дианамику снижения микробной обсемененности тканей раневого очага с 6,48+0,63 м.т. в 1 г тканей до 3,78+1,09 м.т. в 1 г тканей.

У всех 15 пациентов исследуемой группы удалось сохранить пораженную конечность, восстановление функции которой осуществляли с помощью закрытия ран за счет выполнения различных пластических операций и последующей реабилитации.

Таким образом, применение сулодексида уже на ранних этапах лечения обеспечивает его положительное воздействие на различные звенья патологического процесса у больных сахарным диабетом с тяжелым гнойно-некротическим поражением нижних конечностей. Несмотря на небольшое количество обследованных больных, представленные данные убеждают нас в эффективности данного препарата. Вероятно, дальнейшие исследования позволят выявить новые эффекты его действия.