ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТА ТРИТТИКО У ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ

Проблема лечения больных героиновой наркоманией является одной из самых сложных в наркологической практике. Эффективность лечебных программ остается низкой. Годовые ремиссии по различным данным не превышают 10 – 15%, что объясняется, прежде всего, отсутствием сколько–нибудь эффективных методик купирования “осевого” синдрома заболевания – патологического влечения к наркотику.

Если неосложненный героиновый абстинентный синдром на сегодняшний день не представляет собой терапевтической проблемы, то последующие этапы лечения в большинстве случаев заканчиваются рецидивом заболевания.

Патогенез и клинические проявления наркомании как болезни могут быть рассмотрены с точки зрения теории доминанты в понимании
А.А. Ухтомстого [ 4 ]. В данном случае как клинический эквивалент явной патологической доминанты может быть рассмотрен “острый” период болезни – т.е. период активного потребления наркотика, абстиненции и становления ремиссии. Основным проявлением доминанты является патологическое влечение к наркотику, подавляющее иные побуждения и подчиняющее себе, по существу, все поведение больного. В процессе становления ремиссии доминантный очаг приобретает характер скрытого, но легко активизирующегося, в частности, косвенными раздражителями: видом шприца, разговором о наркотиках, встречами с другими наркоманами, в особенности с теми, с которыми наркотик потреблялся совместно. Активация доминатного очага в психиатрическом аспекте проявляется усилением влечения к наркотику, аффективными колебаниями, иногда – не полностью осознаваемым “поисковым поведением” относительно психоактивного вещества.

В настоящее время существует два основных подхода к лечению этого контингента больных – психотерапевтический и психофармакологический. Несмотря на то, что в широкой клинической практике эти подходы сочетаются, в крайних своих проявлениях они прямо противоречат друг другу, а зачастую и конкурируют. В конечном счете, то, что положительно оценивается одними авторами, категорически отвергается другими [ 5 ].

С другой стороны, откровенные неудачи психотерапии как действенного и широко доступного способа лечения химической зависимости на фоне “психофармакологического бума” последних 10-15 лет способствовали усилению попыток со стороны целого ряда исследователей поддерживать и развивать тенденцию приоритета лекарственного воздействия на патологическое влечение к психоактивным веществам.

Разумеется, никто из наркологов не отрицает необходимости применения у больных наркоманией психотерапевтических и психокоррекционных методик. Однако при этом, по нашему мнению, необходима обязательная индивидуальная дифференциация терапевтического подхода (в плане преобладания лекарственного или психотерапевтического методов), в том числе - в зависимости от фазы заболевания.

В частности, по нашему мнению, в “остром периоде болезни” (т.е. при абстинентном синдроме и в течение 1 – 2-х месяцев после его купирования) наиболее целесообразным следует считать преимущественно лекарственное воздействие психотропными препаратами, способными эффективно подавлять патологическое влечение к наркотику. В частности, к таким препаратам относятся производные фенотиазина (аминазин, тизерцин) и тиоксантена (хлорпротиксен). Однако при применении этих препаратов в оптимальных, относительно высоких дозах отмечаются выраженные нежелательные побочные эффекты: значительная астенизация пациентов, вплоть до потери способности к квалифицированному труду и обучению, снижение практически всех “высших” побуждений, подавленное настроение, существенное затруднение контакта с врачом или психологом.

Данное обстоятельство побудило нас сделать попытку трансформировать влияние нейролептиков в более адекватном в клиническом и поведенческом направлении, т. е. Осуществить поиск препаратов, которые повышали бы жизненный тонус пациентов, существенно не активируя и далее подавляя влечение к наркотикам.

По нашему мнению, к таким препаратам могли бы относиться некоторые тимолептики, тем более, что к настоящему времени накоплен значительный опыт применения в наркологической практике современных антидепрессантов (например, леривона и коаксила) с положительным эффектом [ 2 ].

В соответствии с этой предпосылкой нами было предпринято изучение действия препарата ТРИТТИКО (ТРАЗОДОНА), являющегося антидепрессантом сложной химической структуры, производимого фирмой “Анжелини” (Италия), в плане подавления патологического влечения к героину – при его сочетанном приеме с производными фенотиазина или тиоксантена – на этапе редукции соматической составляющей героинового абстинентного синдрома и резкой актуализации влечения к наркотику, т.е. на 7 – 10 день прекращения потребления героина [ 3 ]. Особенностью триттико является, что он обладая свойствами “мягкого” антидепрессанта с главным образом седативным типом действия, способен в значительной степени нивелировать дисфороподобные колебания настроения, нередко являющихся эквивалентом обострения патологического влечения к наркотику.

Материал и методы исследования:

В открытое рандомизированное исследование были включены 35 подростков мужского пола, средний возраст которых составил 16,8 лет. У всех больных была диагностирована героиновая наркомания со сформированным абстинентным синдромом (АС). Средний срок систематического употребления героина – 1,1 года. Пациенты практиковали в основном внутривенное употребление раствора героина; кратность инъекций составляла от 1 до 4-х в сутки; суточное количество вводимого героина – от 0,1 до 0,8г. Степень тяжести героинового АС была квалифицирована как тяжелая у 10 (28,57%), как средняя у 18 (52,43%) и легкая у 7 (20%) больных.

Из исследования исключались больные с острыми соматическими заболеваниями, клинически выраженными неврологическими расстройствами, психическими нарушениями, выходящими за рамки пограничной психиатрии, непереносимостью отдельных лекарственных средств. Все больные были осмотрены терапевтом и невропатологом, для исключения неврологической патологии 15 больным было проведено ЭЭГ-исследование. Исследовались больные с различными преморбидными характеристиками, спектр которых представлен в таблице 1.

Все пациенты получали терапию алифатическими фенотиазинами (аминазин или тизерцин) в дозе до 100 мг в сутки, как парентерально, так и перорально, или хлорпротиксеном в дозах до 240 мг в сутки, а также феназепам 4 мг в сутки, финлепсин в дозе 600 - 800 мг в сутки; при нарушениях сна – гипнотики (радедорм, имован).

С целью исследования эффекта Триттико больным основной группы (20 человек) этот препарат назначался в дозе 150 - 450 мг в сутки на 1- 3 приема. Контрольной группой служили 15 больных, получавших только вышеуказанную терапию без Триттико и имевших тождественные с основной группой клинико - наркологические характеристики.

Результаты фиксировались с помощью шкалы динамики психопатологических проявлений синдрома отмены на 10, 20 и 30 день пребывания в стационаре, с оценкой степени выраженности отдельных симптомов в баллах, а также на основе данных применения специальных психологических шкал и исследования клиническим методом.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе результатов применения препарата Триттико прежде всего оценивалось его влияние на психопатологические проявления синдрома отмены, начиная с 10-го дня пребывания в стационаре. Результаты исследования, отраженные в таблице 2, показывают, что Триттико оказывает выраженное положительное влияние на такие его компоненты, как инсомния, тревога, страх, дисфория и, что особенно важно, на патологическое влечение к наркотику.

При приеме препарата отмечались следующие динамические изменения в статусе больных, сопоставимые с их состоянием в контрольной группе.

Степень выраженности симптома оценивалась в баллах от 0 до 3 ( 0 – симптом отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – выражен, 3 – сильно выражен).

Наблюдение показало, что под влиянием Триттико больные основной группы становились существенно доступнее для психологического контакта с врачом и психотерапевтического воздействия; как правило, они не являлись отрицательными лидерами в среде больных подростков, реже допускали нарушения лечебного режима в стационаре.

При применении Триттико не было отмечено ни одного случая непереносимости препарата и клинически значимых побочных явлений. Состояние больных дополнительно верифицировалось с помощью методики многопрофильного исследования личности (MMPI) в модификации Ф.Б. Березина [ 1 ]. Во всех случаях оцениваемый личностный профиль находился в пределах 40-60 Т-баллов, что соответствует вариантам нормы. Интересен тот факт, что в контрольной группе валидными при тестировании на MMPI 10-й день пребывания в стационаре были 42% результатов, а на 25-й день – 54%. В основной группе валидными были 40% результатов, а при последнем тестировании – 75%, что, по нашему мнению, свидетельствует о повышении “критичности” пациентов к своему состоянию, о чем, в частности говорили соответствующие показатели по шкале “достоверности”, изменившиеся, в том числе, под влиянием Триттико.

Использование шкалы депрессии, разработанной в С.-Петербургском НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева, для оценки динамики аффективных расстройств основной и контрольной группе дали следующие результаты, представленные в таблице 3.

Мы видим, что отмечается существенное снижение показателей шкалы депрессии под влиянием Триттико к концу стационарного курса и менее выраженное снижение этих показателей – у больных контрольной группы. Вместе с тем, средние показатели, независимо от срока исследования, находились в пределах 30-40 баллов, что соответствует “легкой субдепрессии” или “состоянию без депрессии”. Это подтверждает данные наших предыдущих исследований, об атипичности и своеобразной ларвированности аффективных нарушений в период становления ремиссии при героиновой наркомании [ 3 ].

Заключение

Полученные в подростковой клинике НИИ наркологии Минздрава России результаты исследования терапевтического эффекта препарата Триттико, позволяют рекомендовать этот препарат для применения у больных героиновой (и – опийной) наркоманией подростков как эффективного средства быстрого купирования психопатологических симптомов, в структуре абстинентного и пост абстинентного состояний вплоть до существенного снижения влечения к наркотику.

Список литературы:

1. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Cоколова Е.Д. Методика многостороннего исследования личности. — М.: “Фолиум”. — 1994.— 176с.
2. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Коган Б.П. и др.//Вопросы наркололии. — 1997. — № 2 — С.18 — 26.
3. Надеждин А.В.//Вопросы наркологии — 1993. — № 1. — С.23 — 25 .
4. Судаков К.В., Урываев Ю.В.//в кн.: Функциональные системы организма.Под редакцией К.В. Судакова. – М.: “Медицина”,1987 – С.137 – 141.
5. Рохлина М.Л., Воронин К.Э., Петракова Л.Б. и др. Пособие для врачей психиатров-наркологов. – М. – 1997. – 18с.
6. Ivanets N.N., Igonin A.L., Savchenco L.M.//Depression and role of Trazodone in antidepressant therapy. — Moskow. — 1978. — P. 103 — 108.